7/21/2019 Form Penjaringan Kesehatan

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK

PUSKESMAS RONGGUR NIHUTA
(Diisi oleh Petugs Pus!es"s#

N" se!olh  ………………………………………………………………….

Al"t  ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………….. Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………….. Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………….. Jenis Laki5laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………….. Kelamin %erempuan (P)
II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
D G$ Hi%u&
Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
Jaan Selalu Kadang Tidak pernah
III PEMERIKSAAN FISIK OLEH TENAGA KESEHATAN' GURU DAN KADER KESEHATAN SEKOLAH

A Pe"ei!s) T)%*t)% +itl

Tekanan darah = ……………….. mm !g
"en#ut nadi = ……………….. /menit
$rekuensi %ernapasan = ……………….. /menit
0
Suhu = ………………..  C

&ising Jantung Tidak (T) 6a (Y)

&ising %aru Tidak (T) 6a (Y)

B Pe"ei!s) Sttus Gi,i

&erat 'adan = ……………….. kg
Tinggi 'adan = ……………….. (m
Kategori Status Gi)i

IT * &&/T&7 + =   …………..

Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

T&/U *Stunting+ Tidak (T) 6a (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) 6a (Y)

*(onungti1a/kelopak mata 'ag dalam 'awah pu(at- 'i'ir- lidah-
telapak tangan pu(at+
- Pe"ei!s) Ke.esih) Dii
,am'ut Tidak Sehat (T) Sehat *S+
Kulit 'er'er(ak keputihan- kemerahan/ kehitaman Jika #a- apakah 'er(ak putih mati rasa 
Tidak (T) 6a (Y)

Kulit 'ersisik Tidak (T) 6a (Y)

Kulit ada emar  Tidak (T) 6a (Y)
Kulit ada luka sa#atan Tidak (T) 6a (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) 6a (Y)
Kulit ada luka koreng #ang sukar sem'uh Tidak (T) 6a (Y)
Kulit ada 'ekas suntikan Tidak (T) 6a (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pe"ei!s) Keseht) Pe)gliht)
ata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Taam penglihatan Normal (N) Kelainan ,e0raksi

low 1ision Ka(amata Tidak (T)
ke'utaan 6a (Y)

&uta 2arna Tidak (T) 6a (Y)

E Pe"ei!s) Keseht) Pe)%e)g)

Telinga Luar Sehat In0eksi Serumen
Taam pendengaran Normal (N) 3da gangguan 4
F Pe"ei!s) Keseht) Gigi %) Mulut
Keseht) Ro)gg Mulut

http://slidepdf.com/reader/full/form-penjaringan-kesehatan 1/2
 7/21/2019 Form Penjaringan Kesehatan

8elah 'i'ir/langit5langit9 Tidak (T) 6a (Y)

Luka pada sudut mulut Tidak (T) 6a (Y)
Sariawan Tidak (T) 6a (Y)
Lidah kotor  Tidak (T) 6a (Y)
Luka lainn#a Tidak (T) 6a (Y) Lokasi 4

Keseht) Gigi %) Gusi

Gigi 'erlu'ang / karies Tidak (T) 6a (Y)
Gusi mudah 'erdarah Tidak (T) 6a (Y)
Gusi 'engkak Tidak (T) 6a (Y)
Gigi kotor *ada plak : sisa makanan+ Tidak (T) 6a (Y)
Karang gigi Tidak (T) 6a (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur  Tidak (T) 6a (Y)

I Diu0u! Tidak (T) 6a (Y)

I+ KESIMPULAN

+ TINDAK LANJUT

,onggur Nihuta- 3gustus 7;<

engetahui 4
Kepala %uskesmas ,onggur Nihuta

*drg. "oar SIregar+

NIP. 19831007 201001 1 025

2
http://slidepdf.com/reader/full/form-penjaringan-kesehatan 2/2