DANA PANTARLIH 167,125,000

#REF! #REF!
Operasional Pantarlih Se Bkt 191 x 75,000 14,325,000
524111 perjalanan dinas
521213 Honor Output Kegiatan
Pantarlih 191 x 2 x 400,000 152,800,000

DANA PPK SE BUKITTINGGI #VALUE!

#REF! #REF! #VALUE! x 3 KEC #VALUE!
#REF! #REF! #REF! x 3 KEC #REF!
#REF! #REF! #REF! x 3 KEC #REF!
521213 Honor Output Kegiatan

DANA PPS SE BUKITTINGGI #VALUE!

#REF! #REF! #VALUE! x 24 KEL #VALUE!
#REF! #REF! #REF! x 24 KEL #REF!
#REF! #REF! #REF! x 24 KEL #REF!
521213 Honor Output Kegiatan

TOTAL SELURUHNYA AD HOCK #VALUE!

 REKAP PENYALURAN DANA OPERASIONAL
PPK & PPS SE KOTA BUKITTINGGI

3357.040.521213 3357.040.521211 3357.040.522141 3357.040.524111

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
NO. ( PPS ) JUMLAH NO. CEK TGL. CEK PENERIMA / JABATAN TANDA TANGAN
Belanja Belanja Perjalanan
Honorarium Juni Belanja Bahan Belanja Sewa Biasa

A MANDIANGIN KOTO SELAYAN #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! A

1 CAMPAGO GUGUK BULEK #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 1

2 CAMPAGO IPUH #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 2

3 PUHUN TEMBOK #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 3

4 KUBU GULAI BANCAH #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 4

5 PUHUN PINTU KABUN #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 5

6 PULAI ANAK AIA #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 6

7 KOTO SELAYAN #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 7

8 GAREGEH #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 8

9 MANGGIS GANTING #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 9

 3357.040.521213 3357.040.521211 3357.040.522141 3357.040.524111
NO. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH NO. CEK TGL. CEK PENERIMA / JABATAN TANDA TANGAN
( PPS ) Belanja Belanja Perjalanan
Honorarium Juni Belanja Bahan Belanja Sewa Biasa

B AUR BIRUGO TIGO BALEH #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! B

1 AUR KUNING #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 1

2 BIRUGO #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 2

3 BELAKANG BALOK #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 3

4 SAPIRAN #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 4

5 KUBU TANJUNG #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 5

6 PAKAN LABUAH #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 6

7 PARIK ANTANG #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 7

8 LADANG CAKIAH #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 8

C GUGUAK PANJANG #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! C

1 TAROK DIPO #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 1

 3357.040.521213 3357.040.521211 3357.040.522141 3357.040.524111
NO. PANITIA PEMUNGUTAN SUARA JUMLAH NO. CEK TGL. CEK PENERIMA / JABATAN TANDA TANGAN
( PPS ) Belanja Belanja Perjalanan
Honorarium Juni Belanja Bahan Belanja Sewa Biasa

2 BUKIK CANGANG KAYU RAMANG #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 2

3 PAKAN KURAI #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 3

4 AUA TAJUNGKANG TANGAH SAWAH #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 4

5 BENTENG PASA ATEH #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 5

6 KAYU KUBU #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 6

7 BUKIK APIK PUHUN #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! 7

JUMLAH 0 #VALUE! #REF! #REF! #VALUE! ###

BUKITTINGGI, JULI 2018

BENDAHARA PENGELUARAN
KPU KOTA BUKITTINGGI PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

FITRI YANTI, S.Kom MENGETAHUI, BENNY RINALDO, SH

NIP. 19771010 201212 2 004 SEKRETARIS KPU KOTA BUKITTINGGI NIP. 19850129 200902 1 004

YASMAN, SH
NIP. 19601101 198203 1 010
 MODEL.KEU.BKPT.01

KPPS
Jl.
Telepon : ( ........ ) - .................. Fax : ( ........ ) - ..................

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : ........................

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua KPPS................................

menyatakan bahwa sesuai Surat Tugas Ketua KPPS Nomor; ....................... Tanggal ....................

Nama : ...................................................................
Jabatan : ............................. (Ketua KPPS)
Melaksanakan Tugas / Pekerjaan dalam
rangka .............................................................. ........................................................................................
..................................................

Pada Tanggal : ....................................

Tujuan Tempat : ....................................

Lembar Konfirmasi

Yang Berangkat Yang Menerima/Tujuan,

Mengetahui,
........................... Ketua KPPS .....................................

...........................
 MODEL KEU. SPBY.01
No. Buku : .........................

KUITANSI
Nomor ..................................................

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS ...............................

Uang Sejumlah : ..............................................................................................................
(Rp. ...........................................)
Untuk Pembayaran : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

.............. ,...........................
Penerima
.............. (Nama PT/CV/Toko

Materai dan Cap PT/CV/Toko

............... ,........................ .............. ,...........................

KETUA KPPS ... Setuju Dibayar
....................... Ketua KPPS

............................................... ...............................................
 MODEL KEU. SPBY.01

PPK/PPS
Jl....................................................................
................ ...........................

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Nomor : ...........................................

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................
NIP : .................................................
Jabatan: .................................................

Selaku Sekretaris PPK/PPS memerintahkan kepada Staf Sekretariat Tata Usaha, Keuangan dan Logistik agar
melakukan pembayaran :
Sejumlah : Rp. ...............................(.............................................)
Kepada : . ..............................................................................................
(Nama Penyedia Barang/Jasa atau Penerima Uang Muka/Panjar Kerja)

Untuk pembayara : .............................................................................................................

.............................................................................................................
........................

Atas Dasar :
1. Kuitansi/Nota Pembelian : ...................................( nomor dan tanggal)
2. Nota Barang/Bukti Lain : ...................................( bukti penyerahan
Barang/jasa)
3. Surat Keputusan/Tugas : ...................................( nomor dan tanggal)
Dibebankan pada : ...................( kode program kegiatan output, akun)

Setuju dibayar .....,..................................20...

Stas Sekretariat Urusan Tata Sekretaris PPS
Usaha, Keuangan dan Logistik

( FITRIANI, S.HI) ( SLAMET HIDAYAT, SHI )

 MODEL.KEU.SPPKD.PPS.01

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEBUTUHAN DANA

PPS : ......................................................

Nomor : ............................................ Tanggal : .......................................

Kepada
Yth, Ketua PPK ..................................
di ........................

Dengan ini kami sampaikan permohonan pengajuan kebutuhan dana yang

diperlukan oleh KPPS .................................................... yang akan digunakan untuk
kegiatan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Agam Tahun 2020
dengan rincian sbb ;
1. Kebutuha Dana PPS : Rp. -
2. Kebutuha Dana PPDP : Rp. -
3. Kebutuha Dana KPPS : Rp. -
TOTAL KEBUTUHAN DANA : Rp. -

Rincian Kebutuhan Dana (terlampir) (RAB)

Mengetahui, .................., ................ 2020

Ketua KPPS Ketua KPPS .....
NAGARI .................... NAGARI ....................

( ......................................... ) ( ......................................... )

Telah diverifikasi tgl. / / 2020

Sekretaris PPS .............................

( .........................................
( ......... )
 PPK/PPS/Pantarlih/KPPS
Jl. …………………………………
………………………………..

Telepon : ( …….. ) ……………… Fax : ( …….. ) ………………..

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : …………………………..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Jabatan : Sekretaris PPK / PPS / Pantarlih / KPPS …………………………………….

menyatakan bahwa sesuai dengan Surat Tugas Sekretaris PPK/PPS/Pantarlih/Ketua KPPS Nomor
…………………………………. Tanggal ……………………………

Nama : ………………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………. (Ketua/Anggota/Sekretaris/Staf BPP Ad Hock)

melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka ………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
pada tanggal : ………………………………………………………………………
tujuan tempat : ………………………………………………………………………

Lembar Konfirmasi

Yang Berangkat, Yang Menerima/Tujuan,

( …………………………………… ) ( …………………………………… )

Mengetahui,
Sekretaris PPK/PPS/Pantarlih/Ketua KPPS

( …………………………………… )
KPPS ………………………………………………………..
Jl. ……………………………………………………………..

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor …………………………………

Sudah terima dari : …………………………………………

Uang sebesar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Guna Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke ……………………………………………………..

Kekurangan Biaya

Sesuai dengan SPT Ketua KPPS

Nomor ……………………………….. Tanggal ………………………………

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Harian (uang makan, uang saku, transport lokal)

selama JUMLAH hari x Rp. Rp.

2 Transport Pegawai :
a tiket pesawat (airport tax dan boarding pass) Rp.
b tiket bus/kapal laut/lain-lain Rp.
c bukti lainnya Rp.
d bukti tidak bisa didapatkan Rp.

3 Penginapan
selama …….mlm x Rp. Rp.
JUMLAH Rp.

………………………. , …………………… 2013

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan

……………………………….. ………………………………..

Berangkat dari : …………………………………………………….. Tiba di : …………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………
Ke / Menuju : ……………………………………………………..

Ketua KPPS ……………………………………………

Tempat Kedudukan Tempat yang dituju

…………………………………………………. ………………………………………………….

Berangkat dari : …………………………………………………….. Tiba di : …………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………
Ke / Menuju : ……………………………………………………..
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"

…………………………………………… Ketua KPPS

Tempat yang dituju Tempat Kedudukan

…………………………………………………. ………………………………………………….
PPS ………………………………………………………..
Jl. ……………………………………………………………..

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor …………………………………

Sudah terima dari : …………………………………………

Uang sebesar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Guna Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke ……………………………………………………..
Kekurangan Biaya

Sesuai dengan SPT Sekretaris PPS

Nomor ……………………………….. Tanggal ………………………………

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Harian (uang makan, uang saku, transport lokal)

selama JUMLAH hari x Rp. Rp.

2 Transport Pegawai :
a tiket pesawat (airport tax dan boarding pass) Rp.
b tiket bus/kapal laut/lain-lain Rp.
c bukti lainnya Rp.
d bukti tidak bisa didapatkan Rp.

3 Penginapan
selama …….mlm x Rp. Rp.
JUMLAH Rp.

………………………. , …………………… 2013

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan

……………………………….. ………………………………..

Berangkat dari : …………………………………………………….. Tiba di : …………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………
Ke / Menuju : ……………………………………………………..

Sekretaris PPS ……………………………………………

Tempat Kedudukan Tempat yang dituju

…………………………………………………. ………………………………………………….

Berangkat dari : …………………………………………………….. Tiba di : …………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………
Ke / Menuju : ……………………………………………………..
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
…………………………………………… Sekretaris PPS

Tempat yang dituju Tempat Kedudukan

…………………………………………………. ………………………………………………….
PPK ………………………………………………………..
Jl. ……………………………………………………………..

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor …………………………………

Sudah terima dari : …………………………………………

Uang sebesar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Guna Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas ke ……………………………………………………..
Kekurangan Biaya

Sesuai dengan SPT Sekretaris PPK

Nomor ……………………………….. Tanggal ………………………………

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Harian (uang makan, uang saku, transport lokal)

selama JUMLAH hari x Rp. Rp.

2 Transport Pegawai :
a tiket pesawat (airport tax dan boarding pass) Rp.
b tiket bus/kapal laut/lain-lain Rp.
c bukti lainnya Rp.
d bukti tidak bisa didapatkan Rp.

3 Penginapan
selama …….mlm x Rp. Rp.
JUMLAH Rp.

………………………. , …………………… 2013

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan

……………………………….. ………………………………..

Berangkat dari : …………………………………………………….. Tiba di : …………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………
Ke / Menuju : ……………………………………………………..

Sekretaris PPK ……………………………………………

Tempat Kedudukan Tempat yang dituju

…………………………………………………. ………………………………………………….

Berangkat dari : …………………………………………………….. Tiba di : …………………………………………………

Pada Tanggal : …………………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………
Ke / Menuju : ……………………………………………………..
" Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
…………………………………………… Sekretaris PPK

Tempat yang dituju Tempat Kedudukan

…………………………………………………. ………………………………………………….
 FORMAT : D

RINCIAN PENGELUARAN
KPPS …………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua KPPS …………………………… menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material

serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan perincian sebagai berikut :

I RINCIAN PENGELUARAN

NO Kode Keg./ URAIAN JUMLAH ( Rp. )

Output/Akun
1 2 3 4

1 521211 Pembelian ATK ……………….

2 524219 Perjalanan dinas dalam rangka sosialisasi ………….

dst.

JUMLAH -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota untuk kelengkapan

administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II REALISASI DANA

Kode Keg./
NO Output/Akun Dana yang diterima ( Rp. ) Realisasi ( Rp. ) Sisa Dana ( Rp. )

1 2 3 4 5=3-4

1 xxxx. xxxx. 521211 -

2 xxxx. xxxx. 521213 -

3 xxxx. xxxx. 521219 -

4 xxxx. xxxx. 524219 -

dst.

Ketua KPPS
…………………………………..

( …………………………………… )
 FORMAT : E

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PPS ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris PPS …………………………… menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material

serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan perincian sebagai berikut :

I RINCIAN PENGELUARAN PPS

NO Kode Keg./ URAIAN JUMLAH ( Rp. )

Output/Akun
1 2 3 4

1 521211 Pembelian ATK ……………….

2 524219 Perjalanan dinas dalam rangka sosialisasi ………….
dst.

JUMLAH -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota untuk kelengkapan

administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II REALISASI DANA PPS

NO Kode Keg./ Dana yang diterima ( Rp. ) Realisasi ( Rp. ) Sisa Dana ( Rp. )
Output/Akun

1 2 3 4 5=3-4

1 xxxx. xxxx. 521211 -

2 xxxx. xxxx. 521213 -
3 xxxx. xxxx. 521219 -
4 xxxx. xxxx. 524219 -
dst.

III REALISASI DANA PPS DAN KPPS DI WILAYAHNYA

NO Kode Keg./ Dana yang diterima ( Rp. ) Realisasi ( Rp. ) Sisa Dana ( Rp. )
Output/Akun
1 2 3 4 5=3-4

1 PPS ……………………. -
2 KPPS ………………… -
3 KPPS ………………… -
4 KPPS ………………… -
dst.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sekretaris PPS
…………………………………..

( …………………………………… )
 FORMAT : F

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PPK ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris PPK …………………………… menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material

serta kebenaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan perincian sebagai berikut :

I RINCIAN PENGELUARAN PPK

NO Kode Keg./ URAIAN JUMLAH ( Rp. )

Output/Akun
1 2 3 4

1 521211 Pembelian ATK ……………….

2 524219 Perjalanan dinas dalam rangka sosialisasi ………….
dst.

JUMLAH

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota untuk kelengkapan

administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II REALISASI DANA PPK

NO Kode Keg./ Dana yang diterima ( Rp. ) Realisasi ( Rp. ) Sisa Dana ( Rp. )
Output/Akun
1 2 3 4 5=3-4

1 xxxx. xxxx. 521211 -

2 xxxx. xxxx. 521213 -
3 xxxx. xxxx. 521219 -
4 xxxx. xxxx. 524219 -
dst.

III REALISASI DANA PPK DAN PPS DI WILAYAHNYA

NO Kode Keg./ Dana yang diterima ( Rp. ) Realisasi ( Rp. ) Sisa Dana ( Rp. )
Output/Akun

1 2 3 4 5=3-4

1 PPK ……………………. -
2 PPS ………………… -
3 PPS ………………… -
4 PPS ………………… -
dst.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sekretaris PPK
…………………………………..

( …………………………………… )
 FORMAT : G

REKAPITULASI SPTJM DAN RINCIAN BUKTI PENGELUARAN

DARI SELURUH PPK
KPU SE KOTA BUKITTINGGI

I PENGELUARAN SELURUH PPK

NO NAMA PPK URAIAN JUMLAH ( Rp. )

1 2 3 4

1 PPK ABTB SPTJM dan Bukti Pengeluaran terlampir

2 PPK MKS SPTJM dan Bukti Pengeluaran terlampir

3 PPK GUGUAK PANJANG SPTJM dan Bukti Pengeluaran terlampir

JUMLAH -

Bukti-bukti pengeluaran anggaran yang sah diatas disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota untuk kelengkapan

administrasi pertanggungjawaban anggaran.

II REALISASI SELURUH PPK

NO Kode Keg./ Output/Akun Dana yang diterima ( Rp. ) Realisasi ( Rp. ) Sisa Dana ( Rp. )

1 2 3 4 5=3-4

1 3357 013 521211 86,325,000 86,325,000 -

2 3357 013 521213 737,500,000 737,500,000 -

3 3357 013 522141 33,300,000 33,300,000 -

4 3357 013 524119 9,180,000 9,180,000 -

A.N SEKRETARIS KPU KAB/KOTA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

( …………………………………… )
 MODEL.KEU.BTT.03
KPPS .................................................................
Jl. ……………………………

BUKTI TANDA TERIMA

Nomor : ……………….……….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS NAGARI KAMANG MUDIAK KEC.KAMANGMAGEK

UANG SEBESAR : Sembilan Juta Dua ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Rp. 9,225,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU

KPPS DI TPS ...............................................................................................
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honorium KPPS
Ketua 900,000
Anggota 6 Orang 5,100,000
Linmas 2 Orang 1,300,000
2 Pelayanan AdministrasiPerkantoran
ATK ....................................... Rp. 50,000
Uang Makandan Snack 675,000
Pembuatan TPS ( Tenda, Meja, Kursi, Papan Pengumuman) 1,200,000

JUMLAH Rp. 9,225,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Ketua KPPS .................
PPSnagari kamang mudiak

Mengetahui,
FITRIANI, S.HI Ketua Sekretaris PPS ..........................................................

SLAMET HIDAYAT, SHI

 MODEL KEU. NOM.04
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KETUA DAN ANGGOTA KPPS..............PPS NAGARI KAMANG MUDIAK KECAMATAN KAMANGMAGEK
BULAN DESEMBER TAHUN 2020
SESUAI KEPUTUSAN NOMOR 155 /PL.04.2/Kpt/1306/KPU-Kab/XII-2020 TANGGAL 24 NOVEMBER 2020

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
KOTOR POT PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 10
1 KETUA 900,000 54,000 846,000
2 ANGGOTA 850,000 51,000 799,000
3 ANGGOTA 850,000 51,000 799,000
4 ANGGOTA 850,000 51,000 799,000
5 ANGGOTA 850,000 51,000 799,000
6 ANGGOTA 850,000 51,000 799,000
7 ANGGOTA 850,000 51,000 799,000 1.
JUMLAH SELURUHNYA 6,000,000 360,000 5,640,000

.............. ,...........................
Ketua KPPS ...............
PPS........................

(.............................................)
M.04
 MODEL.KEU.SPTJ.05

KPPS
Jl.
Telepon : ( ........ ) - .................. Fax : ( ........ ) - ..................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA BARANG

Nomor : ........................

Saya yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : ...................................................................
Jabatan : Ketua KPPS ...................................

menyatakan bertanggungjawab atas belanja barang/jasa yang akan digunakan untuk

pelaksanaan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Agam Tahun 2020 sebesar
Rp. .............................. dengan rincian belanja sbb;

1. Jumlah Belanja Bahan/barang Rp. .......................................

2. Jumlah Belanja Jasa Rp. .......................................
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban
penggunaan dana pemilihan.

KETUA KPPS

( ________________________ )
 MODEL.KEU.SPTJ.02

Bukittinggi, Maret 2020

Kepada ;
Nomor : Sekretaris PPS .....................................
Lampiran : - di
Perihal : Pernyataan Tanggung Jawab ..................................
Penggunaan Anggaran Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Agam

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

1. Nama :
2. Alamat :
3. Jabatan : Ketua KPPS .........................
Menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material atas penerimaan
dan penggunaan uang / dana dengan rincian sebagai berikut ;
I. RINCIAN PENGELUARAN

JUMLAH KETERANGAN
No. KODE AKUN URAIAN PENGELUARAN
(Rp. ) BUKTI
1 521219 ADA
2 521811 ADA
3 521213 ADA

JUMLAH -

II. PENERIMAAN DAN PENGELUARAN

No. KODE AKUN UANG YANG DITERIMA (POK) REALISASI SISA UANG
1 521219 -
2 521811 -
3 521213 -

JUMLAH -

Atas rincian di atas, Saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti-bukti pengeluaran

yang sah kepada Sekretaris KPU Kabupaten Agam yang akan dilakukan secara berjenjang.
melalui Sekretaris PPS ......................................................
Demikian surat ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban
penggunaan dana Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Agam Th 2020.

KPPS ..............................
KETUA,

ttd & cap

NAMA
NIP