Laporan khusus
org
Pandemi penyakit virus corona 2019 (COVID-19) dan
kehamilan
Pradip Dashraath, MBBS, MRCOG; Jing Lin Jeslyn Wong, MBBS, MRCOG; Mei Xian Karen Lim, MBBS, MRCOG;
Li Min Lim, MBBS, MRCOG; Sarah Li, MBChB, MRCOG; Arijit Biswas, MD, FRCOG; Mahesh Choolani, PhD, FRCOG; Citra Mattar, MRANZCOG, PhD;
Lin Lin Su, MBBS, MRCOG
pengantar
Komponen penting dalam manajemen ancaman
penyakit menular adalah perawatan populasi yang
rentan. Wanita hamil diketahui terkena penyakit
pernapasan secara tidak proporsional, yang
berhubungan dengan peningkatan morbiditas
infeksi dan angka kematian ibu yang tinggi.
Meskipun sebagian besar infeksi virus korona
pada manusia ringan, epidemi sindrom
pernapasan akut parah (SARS-CoV) dan sindrom
pernapasan Timur Tengah virus corona
(MERS-CoV) selama dua dekade terakhir sangat
parah, dengan sekitar sepertiga dari wanita hamil
yang terinfeksi meninggal akibatnya. penyakitnya. 1
,2
Wabah pneumonia saat ini penyakit
coronavirus 2019 (COVID-19), yang disebabkan
oleh sindrom pernafasan akut parah coronavirus 2
(SARS-CoV-2), dinyatakan sebagai pandemi. 3 oleh
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) pada Maret
11 November 2020, dan diprediksi akan mencapai puncaknya
sekitar April 2020, tanpa tanda-tanda fi pengurangan tidak dapat
ditularkan. 4 Dengan sifatnya yang tidak pandang bulu dan terus
menerus tersebar di seluruh
Dari Departemen Kebidanan &
Ginekologi (Drs Dashraath, Wong, Lim, Lim,
Li, Biswas, Choolani, Mattar, dan Su), Rumah Sakit Universitas
Nasional, Singapura; Sekolah Kedokteran Yong Loo Lin (Drs
Biswas, Choolani, Mattar, dan Su), Universitas Nasional
Singapura, Singapura.
Diterima 25 Februari 2020; direvisi 17 Maret 2020; diterima
17 Maret 2020.
Para penulis melaporkan tidak ada penipuan fl ict yang menarik.
PD dan JLJW memberikan kontribusi yang besar dan setara.
Semua penulis terlibat dalam penulisan dan revisi naskah.
Semua penulis membaca dan menyetujui fi versi terakhir.
Penulis korespondensi: Pradip Dashraath, MBBS,
MRCOG. pradip_dashraath_
vijayakumar@nuhs.edu.sg
0002-9378 / $ 36,00
ª 2020 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.03.021
ajog.
Pandemi penyakit virus corona 2019 (COVID-19) saat ini, yang disebabkan oleh sindrom pernapasan akut
parah, coronavirus 2 (SARS-CoV-2), menyebar secara global dengan kecepatan yang dipercepat, dengan
angka reproduksi dasar (R0) 2 e 2.5, menunjukkan bahwa 2 e 3 orang akan terinfeksi dari pasien indeks. Keadaan
darurat kesehatan masyarakat yang serius, sangat mematikan pada populasi dan komunitas yang rentan di
mana penyedia layanan kesehatan tidak cukup siap untuk menangani infeksi. Pada 16 Maret 2020, ada lebih
dari 180.000 kasus COVID-19 yang dikonfirmasi di seluruh dunia, dengan lebih dari 7.000 kematian terkait.
Virus SARS-CoV-2 telah diisolasi dari individu tanpa gejala, dan pasien yang terkena terus menular 2 minggu
setelah penghentian gejala. Morbiditas substansial dan dampak sosial ekonomi mengharuskan tindakan drastis
di semua benua, termasuk penguncian nasional dan penutupan perbatasan.
Wanita hamil dan janinnya merupakan populasi berisiko tinggi selama wabah penyakit menular. Hingga
saat ini, hasil dari 55 wanita hamil yang terinfeksi COVID-19 dan 46 neonatus telah dilaporkan dalam
literatur, tanpa bukti pasti penularan vertikal. Perubahan fisiologis dan mekanis pada kehamilan
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi secara umum, terutama bila sistem kardiorespirasi terpengaruh,
dan mendorong perkembangan yang cepat hingga gagal napas pada ibu hamil. Selain itu, bias kehamilan
terhadap dominasi sistem T-helper 2 (Th2), yang melindungi janin, membuat ibu rentan terhadap infeksi
virus, yang lebih efektif diatasi oleh sistem Th1. Tantangan unik ini mengamanatkan pendekatan terintegrasi
untuk kehamilan yang terkena SARS-CoV-2.
Di sini kami menyajikan ulasan COVID-19 dalam kehamilan, menyatukan berbagai faktor yang tidak terpisahkan
dengan pemahaman patofisiologi dan kerentanan, tantangan diagnostik dengan tes reaksi berantai polimerase
transkripsi balik (RT-PCR) waktu nyata, kontroversi terapeutik, penularan intrauterin, dan komplikasi janin ibu. Kami
membahas opsi terbaru dalam terapi antivirus dan pengembangan vaksin, termasuk penggunaan klorokuin baru dalam
pengelolaan COVID-19. Surveilans janin, dengan mempertimbangkan kecenderungan hambatan pertumbuhan dan
pertimbangan khusus selama persalinan dan persalinan, ditangani. Selain itu, kami fokus untuk menjaga keamanan
penyedia perawatan kebidanan garis depan sambil terus memberikan layanan penting. Model layanan klinis kami
dibangun di sekitar prinsip pemisahan tempat kerja, jarak sosial yang bertanggung jawab, penahanan infeksi silang ke
penyedia layanan kesehatan, penggunaan alat pelindung diri secara bijaksana, dan telemedicine. Tujuan kami adalah
untuk berbagi kerangka kerja yang dapat diadopsi oleh unit bersalin tersier yang menangani wanita hamil di tengah arus
pandemi sambil menjaga keselamatan pasien dan penyedia layanan kesehatan pada intinya.
Kata kunci: antivirus, baricitinib, chloroquine, coronavirus, virus, COVID-19, pandemi, demam, masker, MERS-CoV,
morbiditas, mortalitas, manajemen kebidanan, kehamilan, remdesivir, sindrom gangguan pernapasan, kegagalan
pernapasan, SARS-CoV, SARS-CoV- 2, sepsis, kerentanan
benua, kami cenderung melihat wanita dengan kompleksitas pengelolaan penyakit ini pada
COVID-19 diteliti di semua trimester kehamilan. kehamilan.
Dalam artikel ini, kami merangkum fitur klinis
wanita hamil dengan COVID-19, dan menyajikan Virologi yang Relevan Secara Klinis
kerangka kerja pragmatis dan terintegrasi yang SARS-CoV-2, sebuah novel RNA betacoronavirus
menangani bidang kebidanan. yang diselimuti, menginfeksi sel epitel pernapasan
inang melalui angiotensin-
JUNI 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology 521
Laporan khusus ajog.org

DAFTAR ISTILAH

ACE2: Enzim pengubah angiotensin 2: reseptor fungsional SARS-CoV-2

BSL-2: Tingkat keamanan hayati 2: laboratorium yang terakreditasi untuk menangani mikroba yang menimbulkan bahaya kesehatan sedang

BSL-3: Keamanan hayati tingkat 3: laboratorium yang terakreditasi untuk bekerja dengan mikroba yang menimbulkan ancaman penyakit serius atau mematikan melalui penghirupan

CDC: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Amerika Serikat

COVID-19: Penyakit Coronavirus 2019 (sebelumnya disebut 2019 novel coronavirus [2019-nCoV]) Volume akhir ekspirasi: Volume udara yang dapat dihembuskan pada akhir
ekspirasi FFP2: Memfilter respirator penutup wajah yang menghilangkan setidaknya 92% dari sangat kecil (0,3- m m) partikel uji; setara di Eropa dengan N95

alat pernafasan

Kapasitas sisa fungsional: Volume udara di paru-paru pada akhir ekspirasi; Ini adalah jumlah volume sisa dan volume ekspirasi akhir Sel Huh7: Garis keturunan sel yang

digunakan dalam kultur sel, berasal dari garis sel hati manusia
IFN- g: Interferon- g: sitokin proinflamasi yang diproduksi oleh limfosit Th1
IL-1: Interleukin-1: sitokin proinflamasi yang diproduksi oleh limfosit Th1; IL-1 terdiri dari 11 anggota, termasuk dua dengan aktivitas peradangan yang kuat, IL-1 Sebuah ( alarmin)
dan IL-1 b
IL-4: Interleukin-4: sitokin antiradang yang diproduksi oleh limfosit Th2
IL-6: Interleukin-6: sitokin proinflamasi yang diproduksi oleh limfosit Th1; juga memiliki sifat anti-inflamasi IL-10: Interleukin-10: sitokin
anti-inflamasi yang diproduksi oleh limfosit Th2
IL-12: Interleukin-12: sitokin proinflamasi yang diproduksi oleh limfosit Th1 MERS: sindrom
pernapasan Timur Tengah
MERS-CoV: Coronavirus sindrom pernapasan Timur Tengah, virus yang menyebabkan MERS

Ventilasi menit: Volume udara yang digerakkan pasien dalam 1 menit; itu adalah produk dari laju pernapasan dan volume tidal N95 Respirator: Alat pelindung pernapasan
yang menghilangkan setidaknya 95% dari sangat kecil (0,3- m m) partikel uji; setara dengan Amerika
sebuah respirator FFP2

Ruang tekanan negatif: Ruangan yang mempertahankan tekanan udara di dalam area perawatan lebih rendah daripada di lingkungan sekitarnya, sehingga mencegah udara internal

bersirkulasi kembali

R0: Angka reproduksi dasar, yang mengacu pada jumlah rata-rata infeksi sekunder yang dihasilkan oleh setiap kasus infeksi baru dalam suatu populasi di mana setiap
orang rentan.
Volume sisa: Volume udara di paru-paru pada akhir pernafasan maksimal RT-PCR: Reverse
transkripsi reaksi berantai polimerase
SARS: sindrom pernapasan akut yang parah
SARS-CoV: Coronavirus sindrom pernapasan akut parah, virus yang menyebabkan SARS
SARS-CoV-2: Virus coronavirus-2 sindrom pernapasan akut parah, virus yang menyebabkan COVID-19
Skor SOFA: Skor penilaian kegagalan organ sekuensial, untuk menentukan derajat disfungsi organ akhir selama sepsis; skor 2 poin atau lebih dikaitkan dengan
tingkat kematian 10%
Volume tidal: Volume udara yang masuk atau keluar dari paru-paru saat bernapas dengan tenang

Sel VeroE6: Garis keturunan sel yang digunakan dalam kultur sel, berasal dari sel epitel ginjal monyet dan cocok untuk menyebarkan virus yang bereplikasi perlahan

WHO: Organisasi Kesehatan Dunia

mengubah enzim 2 (ACE2), aminopeptidase yang
terikat membran
berfungsi sebagai reseptor putatifnya. Meskipun
ekspresi ACE2 didominasi oleh sel-sel alveolar
tipe II di paru-paru, reseptor juga terdapat di
tapi tidak terbukti; studi seluler mengungkapkan 15% parah, membutuhkan oksigen tambahan; dan
bahwa ekspresi ACE2 dilemahkan pada wanita, 6 Sejalan
5% kritis, membutuhkan ventilasi mekanis. 8 Perubahan
dengan observasi epidemiologi bahwa mayoritas pada sistem kardiorespirasi dan kekebalan pada
infeksi COVID-19 hingga saat ini terjadi pada wanita meningkatkan kehamilan ' kerentanan terhadap
laki-laki. 7 infeksi berat dan gangguan hipoksia, tetapi juga dapat

beberapa lokasi ekstrapulmonal di saluran menunda diagnosis dan pengendalian sumber pada

aerodigestif, termasuk mukosa rongga mulut. 5 Oleh mereka yang hanya memiliki gejala saluran

karena itu, pasien dengan COVID19 menunjukkan Kerentanan Fisiologis terhadap pernapasan bagian atas yang tidak berbahaya seperti

spektrum gejala saluran pernapasan atas dan
bawah. Diamorfisme seksual telah disarankan,
COVID-19 sakit tenggorokan dan hidung tersumbat; yang
terakhir terlihat pada 5% pasien dengan COVID-19. 7
Sistem kardiorespirasi
Sekitar 80% infeksi COVID-19 ringan atau tanpa
gejala;

522 American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNI 2020

ajog.org
Rinitis gestasional, karena hiperemia yang
dimediasi oleh estrogen pada nasofaring,
biasanya mengenai satu- fi kelima wanita sehat
yang sedang hamil tua dan menyebabkan hidung
tersumbat dan rinore; fitur-fitur ini dapat menutupi
gejala coryzal COVID-19, yang menyebabkan
pelepasan virus yang tidak terkendali dan
penularan komunitas.
Sesak napas terjadi pada 18% pasien
COVID-19. 7 Namun,
dispnea fisiologis karena peningkatan kebutuhan
oksigen ibu dari metabolisme yang tinggi, anemia
kehamilan, dan konsumsi oksigen janin sering
terjadi pada kehamilan. 9 dan harus dibedakan dari
sesak napas patologis. Selain itu, volume paru
berubah: kapasitas residu fungsional, volume
akhir ekspirasi, dan volume residu terus menurun
sejak awal kehamilan karena bidai diafragma oleh
uterus yang sedang hamil, mengakibatkan
berkurangnya kapasitas paru total dan
ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi
paru secara efektif. . 10 Hal ini penting, karena
pneumonia COVID-19 berkembang pesat dari
fokal menjadi konsolidasi bilateral parenkim paru
yang menyebar, 11
yang, dalam konteks perubahan paru yang
dijelaskan di atas, akan lebih mudah menjadi
predisposisi gagal napas hipoksemik pada
kehamilan.
Sistem kekebalan
Sitokin yang diproduksi oleh limfosit T-helper (Th)
mengatur imunitas dan masuk fl ammation. Sitokin
tipe Th1 12 bersifat mikrobisidal dan proin fl ammatory lebih rendah dibandingkan dengan orang yang tidak
hamil. 18
dan chie fl y termasuk interferon- g ( IFN- g),
interleukin (IL) 1 Sebuah, IL-1 b, IL-6, dan IL-12.
Sebaliknya, sitokin tipe Th2 12
anti-masuk fl ammatory dan terdiri dari IL-4, IL-10,
IL-13, dan mengubah faktor pertumbuhan b ( TGF-
b). Pada kehamilan, pelemahan imunitas yang
dimediasi sel oleh sel Th1 karena pergeseran
fisiologis ke lingkungan dominan Th2. 9
berkontribusi untuk
secara keseluruhan
morbiditas infeksi dengan meningkatkan
kerentanan ibu terhadap patogen intraseluler
seperti virus.
Menariknya, sitokin pro fi file pada infeksi
SARS-CoV dan SARS-CoV-2 pada pasien tidak
hamil dapat diekstrapolasi untuk menjelaskan
perbedaan
Laporan khusus
keparahan penyakit pada kehamilan yang terkena. standar emas saat ini untuk mendeteksi
Pasien dengan SARS menunjukkan aktivasi SARS-CoV-2 dari spesimen pernapasan pada
imunitas Th1 yang istimewa, yang menghasilkan pasien yang diduga COVID-19. Saat ini, itu
peningkatan proin yang nyata fl sitokin inflamasi (IFN g,tersedia di 84 laboratorium kesehatan masyarakat
IL-1 b, IL-6, dan IL-12) selama minimal 2 minggu di Amerika Serikat; ini menyediakan kapasitas
setelah onset penyakit, menyebabkan kerusakan pengujian di semua 50 negara bagian dan District
paru yang luas. 13 Sebaliknya, pasien dengan of Columbia. Tes menggunakan speci fi c primer
COVID-19 menunjukkan aktivasi kekebalan Th1 dan probe yang menargetkan bergantung pada
dan Th2 selama periode yang sama dalam RNA
perjalanan penyakit, yang berpuncak dengan RNA polimerase
adanya IFN- g dan IL-1 b selain IL-4 dan IL-10. 14 Selain(RdRp), envelope, dan gen nukleokapsid
itu, peningkatan kadar IL-6 (terutama respon Th1) SARS-CoV-2, di antaranya uji RdRp memiliki
berhubungan dengan signi f- sensitivitas analitik tertinggi (3,8 salinan / reaksi
RNA pada probabilitas deteksi 95%). 19 Karena
RTPCR adalah metode kuantitatif di mana ampli fi kation
meningkatkan risiko kematian pada pasien COVID-19 secara DNA terdeteksi secara real time, penentuan viral
terus-menerus. 15 load dalam COVID-19 secara teori dimungkinkan.
Murine mempelajari dalam fl uenza telah Namun, ini biasanya membutuhkan laboratorium
menunjukkan bahwa kehamilan meningkat fl patologi untuk mengembangkan alat uji internal dan
terkait uenza melalui pembersihan virus yang memvalidasinya dengan kontrol internal. 20
terganggu, peningkatan IL- paru
6, IL-1 Sebuah, dan ekspresi Granulocyte-colony
stimulating factor (G-CSF) dan peningkatan tekanan
fisiologis di paru-paru, di fl dipengaruhi oleh Sebaliknya, sebagian besar tes COVID-19 yang
perubahan kadar prostaglandin dan progesteron. 16 Namun
tersedia secara komersial memberikan hasil kualitatif,
pada COVID-19, serangkaian respons imun telah dan hasil negatif palsu mungkin disebabkan oleh viral
dijelaskan, dan respons imun adaptif awal dapat load yang rendah. Batasan praktis pengujian RT-PCR
memprediksi tingkat keparahan penyakit yang lebih termasuk kebutuhan fasilitas biosafety level-2
ringan. 17 Kami mendalilkan bahwa perubahan (BSL-2), persyaratan kit dengan spesifikasi fi c reagen
lingkungan hormonal dalam kehamilan, yang di fl memengaruhi
dan primer, kebutuhan untuk memelihara rantai
respons imunologis terhadap patogen virus 16 bersama dingin (karena spesimen memerlukan penyimpanan
dengan transisi fisiologis ke lingkungan Th2 yang di 2 e 8 Hai C), dan penggunaan protokol yang ketat dan
mendukung ekspresi anti-in fl sitokin inflamasi (IL-4 tervalidasi untuk pengujian; akibatnya, negara-negara
dan IL-10) dan tidak teridentifikasi lainnya fi Adaptasi dengan keterbatasan sumber daya atau lonjakan
kekebalan, dapat berfungsi sebagai tanggapan tajam dalam jumlah kasus yang dicurigai mungkin
kekebalan utama terhadap SARS-CoV-2, tidak dapat memenuhi tuntutan ini. Namun, tidak ada
menghasilkan tingkat keparahan COVID-19 yang alternatif yang baik: tes deteksi antibodi antigen tidak
divalidasi, dan kultur virus tidak praktis, karena
membutuhkan setidaknya 3 hari untuk SARSCoV-2
menyebabkan efek sitopatik pada jalur sel yang
dipilih (sel VeroE6 dan Huh7). 21 Selain itu, kultur virus
akan memerlukan fasilitas BSL-3, yang biasanya
Respons imun ini harus lebih dikarakterisasi pada ibu hanya ditemukan di pusat penelitian medis atau
hamil dan nongravida dengan COVID-19 dengan universitas tersier.
tingkat keparahan penyakit yang berbeda.
Gambaran Klinis
Mirip
dengan pasien tidak hamil, ciri utama Pencitraan dada dapat membantu, tetapi tidak
COVID-19 pada pasien hamil adalah demam, menggantikan, konstruk molekuler fi rmasi COVID-19.
batuk, dispnea, dan limfopenia ( Tabel 1 ). Yang dominan fi Penemuan adalah bayangan rongga
udara perifer pada foto polos dada ( Gambar 1 ) dan
bilateral,
Diagnosis dan Pencitraan multi-lobar kaca tanah
Pengujian reaksi berantai polimerase transkripsi kekeruhan atau konsolidasi pada pemindaian
balik (RT-PCR) waktu nyata adalah tomografi terkomputasi (CT) dari
JUNI 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology 523
Laporan khusus ajog.org

TABEL 1 GAMBAR 1

Ciri-ciri COVID-19 pada kehamilan bertingkat melawan SARS dan MERS Radiografi dada pada COVID-19

Karakteristik COVID-19 SARS MERS

Jumlah kasus 55 17 12

Umur (y) 23 40 27 44 31 39

Usia kehamilan pada Semuanya pada trimester 4-32 4-38

infeksi (minggu) ketiga kecuali
2 wanita yang
< 28 minggu kehamilan

Komorbiditas pernapasan (n) Tidak ada Asma (1) Asma (1),

paru
bros (1)

Gejala

Demam (%) 84 b 100 58

Batuk (%) 28 b 76 67 Foto polos dada tegak pada wanita tidak hamil dari
Singapura dengan laboratorium yang dikonfirmasi
Dispnea (%) 18 b 35 58
COVID-19 menunjukkan kekeruhan ruang udara
Investigasi Sebuah
bilateral dan terdistribusi perifer.
Bukti CXR / CT 76 b 100 b 100 b
dari pneumonia Dashraath. Pandemi COVID-19 dan kehamilan. Am J Obstet Gynecol
2020.
Leukositosis (%) 38 b 40 b 50 b

Limfopenia (%) 22 b 67 b 50 b

Trombositopenia (%) 13 b 36 b 50 b

Komplikasi ibu
melintasi plasenta, penelitian belum menunjukkan
Kematian (%) 0 18 25 teratogenisitas atau disfungsi tiroid pada bayi baru
lahir. 25
Ventilasi mekanis (%) 2 35 41

Komplikasi janin
Komplikasi dalam Kehamilan
Keguguran / lahir mati (%) 2 25 c 18 b
Hasil dari infeksi virus corona pada kehamilan
IUGR (%) 9 13 c 9b dirangkum dalam Tabel 1 . Sampai saat ini,
Kelahiran prematur (%) 43 25 c 27 b COVID-19 berdampak pada ibu
muncul lebih menjanjikan
Komplikasi neonatal
dibandingkan dengan SARS dan MERS. Data yang
Kematian neonatal (%) 2 0c 9b
dikumpulkan mengungkapkan tingkat kematian
Data yang ditampilkan dalam tabel dikumpulkan dari referensi 18 , 35 e 39 , 75 e 77 ( COVID-19); 1 , 78 e 82 ( SARS); 2 , 27 , 29 , 83 e 87 ( MERS). COVID-19, penyakit coronavirus 2019; CT,
kasus masing-masing 0%, 18%, dan 25% untuk
computed tomography; CXR, rontgen dada; IUGR, pembatasan pertumbuhan intrauterin; MERS, sindrom pernapasan Timur Tengah; SARS, sindrom pernapasan
akut berat. COVID-19, SARS, dan MERS; pada 2 sindrom
Sebuah Bukti CXR / CT pneumonia termasuk kekeruhan ground-glass, bayangan tambal sulam fokal atau bilateral, dan kelainan interstitial. Leukositosis penyakit terakhir, kegagalan pernapasan progresif
didefinisikan sebagai jumlah sel darah putih> 11.000 / mm 3. Limfopenia didefinisikan sebagai jumlah limfosit <1000 / mm 3. Trombositopenia
dan sepsis berat adalah penyebab tersering. 26 , 27 Hal
didefinisikan sebagai jumlah trombosit <150.000 / mm 3; b Pasien yang datanya tidak dilaporkan dikeluarkan dari perhitungan; c Satu pasien yang
menggugurkan kehamilannya dikeluarkan dari perhitungan. ini tidak mengherankan, mengingat kecenderungan
terjadinya infeksi bakteri akibat cedera mukosa
Dashraath. Pandemi COVID-19 dan kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2020.
langsung, disregulasi respons imun, dan perubahan
pada mikrobioma pernapasan setelah pneumonia
virus. 28 Kemunduran ibu setelah melahirkan masih
dapat terjadi, 29 memerlukan pemantauan lanjutan.
dada 11 , 22 ; fitur-fitur ini tidak spesifik fi c dan tampak kekhawatiran mengenai efek teratogenik dari
serupa saat hamil. 18
radiasi pengion pada janin tidak dapat dihindari.
Menggunakan RT-PCR sebagai referensi, Hal ini meyakinkan bahwa dosis radiasi janin
sensitivitas, spesi fi kota, nilai prediksi positif (PPV), untuk CT dada rutin adalah 0,03 mGy, dan Komplikasi janin COVID-19 termasuk
dan nilai prediksi negatif (NPV) dada CT dalam paparan dosis radiasi <50 mGy tidak terkait keguguran (2%), hambatan pertumbuhan
mendiagnosis COVID-19 masing-masing adalah dengan peningkatan risiko anomali janin atau intrauterine (IUGR; 10%), dan kelahiran prematur
97%, 25%, 65%, dan 83%. 23 Namun, saat CT keguguran. 24 Meskipun media kontras beryodium (39%). Demam, dengan suhu rata-rata 38.1 39.0 Hai
scan dilakukan pada kehamilan, intravena C, adalah gejala yang umum terjadi 7 dalam
COVID-19.

524 American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNI 2020

ajog.org
Studi kohort pada pasien dengan infeksi lain
belum menunjukkan peningkatan risiko anomali
kongenital dari pireksia ibu di fi trimester pertama, 30 juga harus disesuaikan kembali fl dll fl pengaruh
meskipun gangguan kurangnya perhatian pada masa
kanak-kanak lebih umum, kemungkinan terkait dengan
cedera hipertermik pada neuron janin. 31
Transmisi Vertikal
Ada risiko teoretis vertikal
transmisi, mirip dengan yang terlihat pada SARS,
karena reseptor ACE2 diekspresikan secara luas
di plasenta, 32 dengan struktur domain pengikat
reseptor serupa antara SARS-CoV dan
SARS-CoV-2
Baru-baru ini, 2 neonatus dari ibu yang terinfeksi
COVID19 dikatakan telah dites positif
SARS-CoV-2 tak lama setelah melahirkan,
menimbulkan kekhawatiran tentang kemungkinan
penularan vertikal. 33 , 34 Namun, belum ada
penipuan fi Contoh penularan vertikal di antara 46
neonatus lainnya 18 , 35 e 40
lahir dari COVID-
19 ibu yang terinfeksi dilaporkan sejauh ini,
didukung oleh bukti yang menunjukkan tidak
adanya isolat virus dalam ketuban fl cairan, darah
tali pusat, ASI, dan usap tenggorokan neonatal
pada sebagian pasien ini. 18 Namun, perlu dicatat
bahwa sebagian besar wanita ini tertular
COVID-19 pada trimester ketiga; saat ini tidak ada
data tentang hasil perinatal ketika infeksi didapat
pada awal kehamilan. Terlepas dari risikonya,
meyakinkan bahwa COVID-19 tampaknya
bermanifestasi sebagai penyakit pernapasan
ringan pada populasi anak-anak. 41 , 42
Pengobatan
Pendekatan saat ini
Pengobatan simtomatik dan kehamilan spesi fi c
manajemen komplikasi seperti sepsis dan sindrom
gangguan pernapasan akut (ARDS) terdiri dari
standar perawatan saat ini. Skor Penilaian
Kegagalan Organ Sekuensial (SOFA) yang tinggi
dan tingkat D-dimer> 1
m g / mL saat masuk memprediksi peningkatan
mortalitas pada pasien tidak hamil dengan COVID-19. 43
Namun, level D-dimer berbeda fi kultus untuk
ditafsirkan, karena nilai biasanya meningkat dalam
kehamilan, sehingga hanya 84%, 33%, dan 1%
wanita di
fi trimester pertama, kedua, dan ketiga,
masing-masing akan memiliki hasil normal
berdasarkan ambang konvensional. 44 Skor SOFA
kehamilan pada hemodinamik dan darah ginjal fl ow, antimalaria di mana-mana dengan aktivitas
misalnya dengan menggunakan tingkat kreatinin
> 1,02 mg / dL (bukan> 1,20 mg / dL) untuk
menandakan disfungsi ginjal. 45 Selain itu, ventilasi
mekanis membutuhkan pencapaian oksigen ibu
yang lebih tinggi
(target PaO 2> 70 mmHg, bukan 55 e 80 mm Hg) dan klinis multicenter di seluruh China 52 telah
karbon di- lebih rendah
tingkat oksida (target PaCO 2 28 e 32
mmHg) 46 untuk mempertahankan kinerja plasenta
sion dan cegah hipoksemia dan asidosis janin.
Kami setuju dengan rekomendasi WHO yang
melarang penggunaan rutin kortikosteroid
sistemik, karena tampaknya menunda
pembersihan virus tanpa manfaat kelangsungan
hidup. fi t. 47 Meskipun baik hidrokortison maupun
metilprednisolon tidak langsung melintasi
plasenta, paparan yang lama merupakan
predisposisi hiperglikemia ibu; ini imunosupresif
dan menopang replikasi virus pernapasan di
dalam sel epitel paru. 48
Namun, dalam kasus persalinan prematur yang dipercepat
untuk indikasi kebidanan atau medis, keputusan untuk
menggunakan kortikosteroid untuk mempercepat
kematangan janin dan untuk meminimalkan komplikasi
peripartum harus disesuaikan dengan kebutuhan individu.
Praktik kebidanan yang baik harus diterapkan, dan
persalinan mendesak tidak boleh ditunda.
Pilihan terapi antivirus
Penggunaan Darurat yang Dipantau dari Tidak Terdaftar
Intervensi (MEURI)
kerangka kerja dari WHO harus memandu
penggunaan etis obat tanpa izin pada kehamilan
selama pandemi. Studi terbaru telah
mengidentifikasi fi ed remdesivir dan chloroquine 49 sebagai
speci fi Pada wanita hamil dengan infeksi saluran
obat kandidat kuat untuk pengobatan COVID-19.
Remdesivir adalah obat antiviral nukleotida baru
yang bekerja luas yang secara efektif
menghambat replikasi SARSCoV-2 in vitro dan
virus korona terkait termasuk MERS-CoV pada
primata bukan manusia. 50 Penggunaannya
tampaknya aman pada kehamilan manusia, 51
dan uji coba fase 3 mengevaluasi ef fi Cacy dalam
COVID-19 saat ini sedang berlangsung di Amerika
Serikat ( Uji klinis. gov nomor NCT04280705) dan
JUNI 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology 525
Laporan khusus
Cina ( ClinicalTrials.gov jumlah
NCT04252664 dan NCT04257656).
Klorokuin fosfat adalah senyawa kuinolon
antivirus dan imunomodulasi spektrum luas. Ini
telah terbukti dapat memblokir infeksi virus corona
dengan meningkatkan pH endosom yang
diperlukan untuk fusi sel dan dengan mengganggu
glikosilasi reseptor seluler SARS-CoV dalam
kultur sel. 49 Data yang tidak dipublikasikan dari uji
menunjukkan bahwa obat tersebut tampaknya
efektif dalam mempercepat resolusi klinis,
radiologis, dan serologis COVID-19. Meskipun
klorokuin dan metabolitnya melewati plasenta,
obat ini dapat digunakan dengan aman pada
semua trimester kehamilan, tanpa peningkatan
risiko hasil perinatal yang merugikan. Namun,
perlu dicatat bahwa klorokuin adalah obat dengan
volume distribusi yang besar, dan studi
farmakokinetik. 53 telah menunjukkan signi f-
menurunkan konsentrasi obat dalam plasma secara
signifikan selama kehamilan, yang menunjukkan perlunya
dosis yang lebih tinggi pada COVID-19 (setidaknya 500 mg
dua kali sehari). 52 Efek samping yang relevan dari klorokuin
dosis tinggi, bagaimanapun, adalah hipotensi sistolik, yang
dapat memperburuk perubahan hemodinamik dari kompresi
aortokaval supine oleh rahim yang sedang hamil.
Selain itu, karena semua betacoronavirus
termasuk SARS-CoV, SARS-CoV-2 dan MERS-CoV
mengandung 2 protease sistein yang memproses
polipeptida virus yang diperlukan untuk replikasi
mereka, 54 , 55 Penghambat protease virus seperti
lopinavirritonavir (LPV / r) telah menunjukkan
beberapa manfaat fi t dalam pengelolaan tambahan
COVID-19. 56 Meski tidak dipelajari
pernafasan, LPV / r diketahui aman: analisis data
surveilans berbasis populasi pajanan LPV / r pada
kehamilan HIV-positif tidak menemukan
peningkatan risiko anomali janin, kelahiran
prematur, atau rendahnya bayi berat badan lahir. 57
Sebaliknya, ribavirin, analog guanosin antivirus
yang biasa digunakan dalam koktail pengobatan
coronavirus, 1 , 29 bersifat teratogenik: menyebabkan
keguguran serta cacat kraniofasial dan anggota
tubuh pada embrio tikus hamil yang terpapar
Laporan khusus ajog.org

GAMBAR 2

Organisasi layanan perinatal

Model untuk Pemisahan Tempat Kerja dalam Unit Kebidanan

Tujuan

Menjamin kontinuitas layanan

Jarak sosial petugas kesehatan Pengendalian infeksi
dan memfasilitasi pelacakan kontak

Fitur umum setiap tim:

Kemandirian

Kehadiran, residen, dan magang, staf perawat +/- staf kesehatan yang bersekutu (misalnya, sonografer)

Tercatat pada shift 12 jam sepanjang minggu dengan distribusi akhir pekan dan hari libur yang merata, memastikan waktu istirahat yang cukup

Tim Rawat Jalan

Peran Kunci
Tim Rawat Inap Tim Tenaga Kerja dan Pengiriman

Peran Kunci Peran Kunci

1. Klinik prenatal
2. Klinik MFM risiko tinggi
1. Kelola semua pasien antenatal yang membutuhkan 1. Kelola pasien di lantai persalinan
3. Sono Hai layanan grafi
perawatan 2. Kelola seksio sesarea elektif dan darurat
2. Kelola semua pasien pascanatal
Intervensi
Hai Pemindaian janin rutin
kebidanan
3. Memberikan masukan kebidanan untuk rujukan interdisipliner
* Pemeriksaan suhu rutin saat triase
* Pemeriksaan suhu rutin (termasuk pasien yang terinfeksi)
X X
* APD berdasarkan profil risiko (lihat Gambar 3)
* Tempatkan pasien dalam klaster zonasi †
* ERAS † protokol memfasilitasi pembuangan yang tepat * Pemantauan janin secara elektronik secara terus menerus
* Tunda pemindaian ultrasound non-esensial
* Pertimbangkan obat pelepasan kemasan * Kelahiran sesar † dalam tekanan negatif ATAU
* Tuang pasien risiko rendah ke perawatan primer

* Pertimbangkan untuk menunda ART ‡ jasa

† - Untuk CS dalam pelacakan janin NICHD kategori III, mengenakan
† - Pemulihan yang Lebih Baik Setelah Operasi APD memakan waktu dan dapat memengaruhi keputusan interval
persalinan - pasien harus diberi tahu tentang kemungkinan penundaan
† - Memfasilitasi pelacakan kontak jika pasien kemudian
dinyatakan positif COVID-19

Kontak fisik yang minimal antara tim di dalam dan

‡ - Teknik Reproduksi Terbantu
di luar rumah sakit mengurangi risiko infeksi
X
silang.

Representasi skematis yang mendemonstrasikan model pemisahan tempat kerja di unit kebidanan untuk memungkinkan kontinuitas layanan dan pengendalian infeksi.

Dashraath. Pandemi COVID-19 dan kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2020.

sampai dosis> 25 mg / kg, 58 dan sebaiknya dihindari,
terutama pada awal kehamilan. Demikian pula,
baricitinib, penghambat Janus kinase, telah
diidentifikasi fi ed melalui pembelajaran mesin 59 sebagai nomor NCT 04283461). Keamanan dan
obat potensial untuk pengobatan COVID-19 dengan
cara menghambat endositosis SARSCoV-2 ke dalam
sel paru. Namun, kami berpendapat bahwa baricitinib
merupakan kontraindikasi pada kehamilan, karena
penelitian pada hewan menunjukkan embriotoksisitas. 60
Saat ini, belum ada vaksin yang disetujui untuk
pencegahan COVID-19, meskipun beberapa
sedang dikembangkan tetapi tidak akan tersedia
untuk beberapa waktu. Uji klinis fase 1 label
terbuka pada wanita dan pria tidak hamil yang
mengevaluasi kandidat vaksin, mRNA-1273,
dipimpin oleh Institut Kesehatan Nasional AS
perawat atau kebidanan ( Gambar 2 ).
(NIH), memulai perekrutan pada 16 Maret 2020 ( ClinicalTrials.gov
imunogenisitas vaksin berbasis mRNA yang
dienkapsulasi lipid nanopartikel (LNP) ini pada
kehamilan, saat ini, belum diketahui.
Manajemen Kebidanan
Perawatan antenatal
Dalam sebuah pandemi, tindakan jarak sosial terbukti efektif
dalam mengurangi penularan penyakit. 61 Perawatan
kebidanan dapat dilayani dengan model ini, seperti yang
dibuktikan oleh pengalaman kami sendiri, dengan
merampingkan penyedia perawatan medis menjadi
swasembada fi kelompok yang efisien, masing-masing
minimal
terdiri dari staf yang hadir, residen, magang, dan
Masing-masing tim berfungsi secara mandiri dan
menyediakan layanan persalinan dan persalinan
rawat inap, perawatan antenatal rawat jalan, atau
layanan bedah, termasuk merawat wanita yang
dicurigai atau ditipu. fi rmed infeksi COVID-19
dengan kepatuhan alat pelindung diri (APD)
lengkap. Jika anggota tim terpapar atau terinfeksi
COVID-19, orang tersebut ' Tim akan dikarantina
setidaknya selama 2 minggu; pemisahan tenaga
kerja dengan demikian memastikan cakupan klinis
yang memadai oleh tim yang tidak terpengaruh
dalam acara ini. Meskipun perpindahan dokter
dan pasien antar rumah sakit dibatasi,

526 American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNI 2020

ajog.org Laporan khusus

GAMBAR 3

Triase bangsal tenaga kerja

Hamil
hadiah wanita
ke bangsal persalinan

Tidak
Apakah pasien mengalami demam? Sejarah perjalanan ke luar negeri
(termasuk perawatan kesehatan
Iya fasilitas) pelaporan lokal
transmisi dalam waktu 14 hari
Apakah pasien punya Iya
sebelum timbulnya gejala
gejala pernapasan
(misalnya, batuk dan SOB)? atau

Resiko rendah Tidak Tutup kontak * dengan

tersangka atau dikonfirmasi
Pasien COVID-19
• Perawatan peripartum rutin
atau
• Lakukan pengiriman dengan

masker bedah, pelindung wajah dan COVID-19 yang baru didiagnosis

gaun bedah

Tidak Iya

Resiko sedang Berisiko tinggi

• Isolasi di ruang tekanan negatif yang ditentukan di • Isolasi di ruang tekanan negatif yang ditunjuk di
bangsal persalinan bangsal persalinan Mengirimkan swab COVID-19
• Mengirimkan swab COVID-19 untuk RT-PCR persalinan • untuk RTPCR (kecuali sudah didiagnosis)
• per vaginam diizinkan Persalinan per vaginam diizinkan
• Masker bedah atau N95 untuk persalinan •
• seksio sesarea standar OR • Ambang batas rendah untuk operasi caesar dan

perawatan ICU jika ibu atau janin berkompromi

• N95 atau PAPR untuk persalinan seksio

• sesarea dengan tekanan negatif ATAU

• Ambang batas rendah untuk perawatan ICU jika

secara klinis memburuk

Hai
* Definisi kontak dekat
Hai CTG berkelanjutan

Hai Siapapun yang pernah dekat (<2 meter Hai Tutupi kanula
Disinfeksi hidung dengan
peralatan Entonoxmasker
setelahbedah saat digunakan
digunakan, atau gunakan peralatan
atau <6 kaki) dan kontak lama pengiriman gas sekali pakai

Hai

Siapapun
o (> 30 yangpasien
menit) dengan merawat
yangaterinfeksi Hai Anestesi regional tidak dikontraindikasikan
Pasien COVID-19 misalnya, perawatan kesehatan Diskusikan
Hai Hindari penjepitanrisiko danyang
tali pusat manfaat
tertundamenyusui
dan kontak kulit-ke-kulit

Siapapun
Hai pekerja yang tinggal
atau anggota di dalam yang sama
keluarga

tempat sebagai pasien COVID-19

Diadaptasi dari Kementerian Singapura

Kesehatan (MOH)

Representasi skematis yang menunjukkan model stratifikasi risiko pada pasien kebidanan yang datang ke lantai persalinan.

Dashraath. Pandemi COVID-19 dan kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2020.

JUNI 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology 527

Laporan khusus ajog.org

pemindahan pasien prenatal ke rumah sakit ke unit Persalinan, persalinan, dan menyusui pedoman dekontaminasi, yang
bersalin tersier dilakukan dengan kepatuhan penuh Wanita yang tiba di bangsal persalinan termasuk pembersihan ekspirasi harus secara strati fi ed,
pada tindakan pengendalian infeksi, termasuk berdasarkan katup kasus lokal antara pasien, dan penggunaan a de fi definisi, menjadi mikrobiologis
isolasi bila perlu. Perawatan klinis rawat jalan rendah, sedang, atau tinggi fi filter (pori ukuran

semakin banyak dilakukan pada platform risiko infeksi COVID-19, untuk menentukan- <0,05 m m) di antara corong atau tempat pembuangan pasien
konferensi video telemedicine yang sesuai dengan dan sungkup muka. 65 Demikian pula pada wanita dengan jenis pencegahan atau dugaan pengendalian
Health Insurance Portability and Accountability Act infeksi yang dicurigai fi rmed COVID-19 diperlukan dari staf perawatan kesehatan yang membutuhkan
(HIPAA) (Zoom Video Communications Inc, San oksigen tambahan dalam la ( Gambar 3 ).
Jose, CA), yang memungkinkan keputusan bor, masker bedah harus dipakai
manajemen bersama dibuat dengan penyedia Cara persalinan diarahkan oleh kanula hidung, sebagai faktor oksiobstetri pelembab dan urgensi
perawatan primer secara real time. klinis. Karena hasil gen dalam aerosolisasi (atau tidak ada bukti yang meyakinkan dari semburan
vertikal) partikel infeksius ke transmisi radius tical, 18 jarak persalinan pervaginam sekitar 0,4 meter,
dengan risiko yang dihasilkan tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan infeksi droplet nosokomial. 66
, 67

Pengawasan janin COVID-19. Saat pengiriman darurat Meskipun data tidak menyarankan a
Gangguan pernapasan yang berlarut-larut diperlukan pada ibu melahirkan yang sakit kritis, risiko penularan vertikal, kelahiran sesar tertunda
meningkatkan risiko hambatan pertumbuhan janin paling tepat; penjepitan tali pusat dan skintindikasi ini termasuk kontak ibu dengan kulit yang cepat
akibat hipoksia ibu, yang mendorong pelepasan harus dihindari perburukan, perbedaan fi kesulitan dengan persalinan mekanis berikut, ekstrapolasi dari
vasokonstriktor poten seperti endotelin-1 dan ventilasi karena rahim yang hamil, dan rekomendasi oleh kompromi Sofetal Kanada. Persalinan,
faktor hipoksia yang dapat dikurangi, yang termasuk persalinan caesar, dokter kandungan dan ginekolog, harus dilakukan pedoman untuk SARS
mengakibatkan hipoperfusi plasenta dan pada kehamilan. 64
penurunan pengiriman oksigen ke janin. 62 Mengingat
bahwa pembatasan pertumbuhan intrauterine dengan menggunakan kewaspadaan pernafasan penuh Menyusui tidak dikontraindikasikan,
(IUGR) mempersulit sekitar 10% kehamilan alat pelindung diri (APD) berdasarkan panduan yang dipublikasikan saat ini dan di ruangan dengan
dengan COVID-19 ( Tabel 1 ), kami akan garis tekanan negatif 68 , 69 ; analisis ventilasi retrospektif. 64
memantau janin dengan setidaknya 1 penilaian COVID-19 pada kehamilan menunjukkan hal itu
USG pertumbuhan setelah pemulihan ibu. Setelah Pasien yang menghirup sendiri tidak ada wanita yang memiliki virus nitrous oxide dan oksigen terdeteksi
evaluasi sonografi pada pasien berisiko tinggi, (Entonox) yang mengandung banyak SARS-CoV-2 dalam ASI. 18
transduser ultrasonik harus didesinfeksi sesuai analgesik persalinan yang banyak digunakan. Namun, terlepas dari itu, jika pasien memilih virus
dengan pabriknya ' s rekomendasi. 63
pernapasan yang mengkontaminasi ASI, ia harus memakai alat pengiriman gas masker wajah mungkin
diabaikan- karena kedekatan antara sumber infeksi silang, dan kelahiran ibu dan anak, untuk
mengurangi risiko petugas harus waspada terhadap transmisi droplet. Kehadiran dari

MEJA 2
Alat Pelindung Diri (APD) Sebuah untuk petugas kesehatan yang merawat pasien dengan COVID-19 saat hamil
Risiko Contoh pertemuan klinis dalam kebidanan APD yang direkomendasikan Sebuah untuk staf yang merawat pasien dengan COVID-19

Resiko rendah Setiap pertemuan sementara> 2 meter / 6 kaki dari pasien B Tidak ada; kewaspadaan standar dan masker bedah cukup

Resiko sedang Pemeriksaan kebidanan (termasuk vagina) B Topi bedah

Ultrasonografi (termasuk scan vagina) Persalinan per B Sarung tangan

vaginam atau sesar B Pelindung wajah atau goggles Gaun

B dengan lengan panjang

B Masker bedah atau respirator N95 / FFP2

Berisiko tinggi Penggunaan oksigen tambahan b dalam persalinan: B Topi bedah

kanula hidung, masker wajah, masker air-entrainment, atau masker B Sarung tangan

non-rebreather B Pelindung wajah atau goggles Gaun

Kolaps ibu: resusitasi kardiopulmoner b B dengan lengan panjang

dan intubasi endotrakeal b B Respirator N95 / FFP2 atau PAPR dengan filter HEPA (pertimbangkan jika
petugas kesehatan sendiri sedang hamil)

COVID-19, penyakit coronavirus 2019; HEPA, udara partikulat efisiensi tinggi; PAPR, respirator pemurni udara bertenaga.

Sebuah Alat pelindung diri; didefinisikan oleh Administrasi Keselamatan dan Kesehatan Kerja (OSHA) sebagai pakaian atau peralatan khusus, yang dikenakan oleh karyawan untuk perlindungan terhadap bahan-bahan yang dapat menular. Ini termasuk respirator,

kacamata dan pakaian pelindung; b Prosedur penghasil aerosol (AGPs).

Dashraath. Pandemi COVID-19 dan kehamilan. Am J Obstet Gynecol 2020.

528 American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNI 2020

ajog.org
Antibodi coronavirus dalam ASI bergantung pada
masa gestasi di mana infeksi ibu terjadi dan
apakah sebelumnya pernah digunakan
kortikosteroid dosis tinggi yang dapat menekan
respons antibodi ibu. 70
Alat pelindung diri
Keamanan penyedia layanan kesehatan adalah
yang paling penting dalam setiap pandemi, dan
jenis alat pelindung diri (APD) yang diperlukan
tergantung pada tingkat risiko yang dirasakan ( Meja praktik terbaik, sebagai efek klinis fi Data kasi tentang
2 ). Masker wajah bedah sesuai untuk tugas klinis
umum, karena data uji coba secara acak telah
menunjukkan efektivitasnya seperti respirator N95
dalam mencegah penularan tetesan di fl uenza. 71
Respirator N95 saat hamil
Penggunaan respirator N95 (juga dikenal sebagai
masker FFP2) direkomendasikan oleh CDC untuk
penyedia layanan kesehatan dengan paparan risiko
tinggi kepada pasien yang dicurigai atau terbukti
COVID-19. 72 Namun, ini
fi Menyaring respirator penutup wajah dikaitkan
dengan resistansi terhadap udara fl aliran dan
peningkatan volume ruang mati statis, yang dapat
mempengaruhi fungsi kardiorespirasi ibu dan
oksigenasi janin bila dipakai dalam waktu lama.
Studi klinis terkontrol 73 , 74 dari
perawat yang memakai respirator N95 selama SUMBER BERGUNA
jam aktivitas fisik pada trimester kedua dan ketiga
kehamilan menunjukkan penurunan volume tidal
(23%) dan ventilasi menit (26%),
mengakibatkan pengambilan oksigen yang lebih rendah
(14%) dan peningkatan produksi karbon dioksida (9%)
karena kesulitan bernapas. Meskipun tidak ada
perubahan pada detak jantung janin, tingkat laktat kapiler
ibu, atau saturasi oksigen, kami berhati-hati terhadap
penggunaan respirator N95 dalam perawatan kesehatan
hamil.
pekerja dengan
membatasi janin, dan merekomendasikan agar mereka
dibebaskan dari tugas garis depan selama wabah
COVID-19. Respirator pemurni udara bertenaga
(PAPR) dengan efisiensi tinggi fi udara partikulat
efisiensi (HEPA)
fi Filter, dengan resistensi jalan napas yang lebih rendah, adalah a REFERENSI
alternatif yang masuk akal.
Kesimpulan
Wanita hamil merupakan kelompok rentan yang unik
dalam penyakit menular apa pun
wabah karena perubahan fisiologi, kerentanan
terhadap infeksi, dan gangguan fungsi mekanis dan
imunologis. Kebutuhan untuk menjaga janin
menambah tantangan dalam mengelola
kesehatannya. Tindakan pencegahan khusus
diperlukan untuk meminimalkan infeksi silang dari
penyedia layanan kesehatan saat melakukan
prosedur yang memerlukan kontak fisik dekat dan
mendorong paparan tetesan, seperti persalinan
pervaginam. Banyak dari manajemen kebidanan
didasarkan pada konsensus dan rekomendasi
terapi antivirus dan penggunaan kortikosteroid terus
berkembang. Narasi ini mewakili kerangka kerja
terintegrasi untuk memberikan tingkat perawatan
yang sesuai bagi pasien dan staf rumah sakit ini
selama pandemi COVID-19.
-
UCAPAN TERIMA KASIH
Kami berterima kasih kepada See Kay Choong, MBBS, MPH,
FRCP, FCCP, dari Division of Respiratory and Critical Care
Medicine, National University Hospital, Singapura, dan Shaun
Tan Shi Yan, MBChB, MS, dari Department of Laboratory
Medicine, National University Hospital , Singapura, atas
masukan mereka selama penyusunan naskah ini. Pekerjaan ini
tidak menerima sumber pendanaan atau hibah apa pun.
US CDCCOVID-19ResourcePage: https: //
www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.
html
Halaman Sumber Daya JAMA COVID-19: https: //
jamanetwork.com/journals/jama/pages/
waspada virus corona
Laporan Misi Gabungan WHO-China untuk Penyakit
Coronavirus 2019 (COVID-19):
https://www.who.int/docs/default-source/corona
viruse / who-china-joint-mission-on-covid-19- fi akhir
report.pdf
Saran Praktis untuk Pekerja Kesehatan: COVID-19 dan
Kehamilan e Gianluigi Pilu,
pertumbuhan- MD, Universitas Bologna: https: // m.
facebook.com/watch/?v ¼ 1118006391865743
& _rdr
Cara menggunakan APD: https://www.cdc.gov/hai/ pdfs / ppe /
PPEslides6-29-04.pdf
1. Wong SF, Chow KM, Leung TN, dkk. Hasil kehamilan dan
perinatal wanita dengan sindrom pernapasan akut berat.
AmJObstet Gynecol 200; 191: 292 - 7 .
2. Alfaraj SH, Al-Taw fi q JA, Memish ZA. Coronavirus sindrom
pernapasan Timur Tengah (MERS-
JUNI 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology 529
Laporan khusus
CoV) infeksi selama kehamilan: laporan dua kasus dan tinjauan
pustaka. J Microbiol Immunol Infect 2019; 52: 501 - 3 .
3. Direktur Jenderal WHO ' s pidato pembukaan di media brie fi ng
tentang COVID-19 - 11 Maret
2020. Tersedia di: https://www.who.int/dg/ speeches / detail /
who-director-general-s-opening-
komentar-at-the-media-brie fi ng-on-covid-19 - 11-
Maret-2020 . Diakses 12 Maret 2020.
4. Wu JT, Leung K, LeungGM. Sekarang menyiarkan dan
meramalkan potensi penyebaran domestik dan internasional dari
wabah 2019-nCoV yang berasal dari Wuhan, Cina: studi
pemodelan. Lancet 2020; 395 (10225): 689 - 97 .
5. Xu H, Zhong L, Deng J, dkk. Ekspresi tinggi reseptor ACE2
2019-nCoV pada sel epitel mukosa mulut. Int J Lisan Sci 2020;
12: 8 .
6. Zhao Y, Zhao Z, Wang Y, Zhou Y, Ma Y, Zuo
W. Ekspresi RNA sel tunggal pro fi ling ACE2, reseptor diduga
Wuhan 2019-nCov. bioRxiv 2020 [Epub sebelum dicetak].
7. Guan W, Ni Z, Hu Y, dkk. Ciri klinis penyakit coronavirus 2019
di China. N Engl J Med 2020 [Epub sebelum dicetak] .
8. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Laporan situasi penyakit
coronavirus WHO 2019 (COVID-19) 46. Tersedia di: https://www.who.int/
docs / default-source / coronaviruse / situasi-
laporan / 20200306-sitrep-46-covid-19.pdf?
sfvrsn.dll ¼ 96b04adf_2 . Diakses 14 Maret,
2020.
9. Nelson-Piercy C. Penyakit pernapasan. Dalam: Buku
Pegangan kedokteran kebidanan. Boca Raton, FL: CRC Press;
2015. hal. 63 - 84 .
10. Gardner MO, Doyle NM. Asma saat hamil. Obstet Gynecol
Clin Utara Am 200; 31: 385 - 413 .
11. Shi H, Han X, Jiang N, dkk. Radiologis
fi temuan dari 81 pasien pneumonia COVID-19 di Wuhan, China:
studi deskriptif. Lancet Infect Dis 2020; 20: 425 - 34 .
12. Tanggapan Berger A. Th1 dan Th2: apa sajakah itu? BMJ
200; 321: 424 .
13. WongCK, LamCWK, WuAKL, dkk. Plasma masuk fl sitokin
inflamasi dan kemokin pada sindrom pernapasan akut berat.
Clin Exp Immunol 200; 136: 95 - 103 .
14. Huang C, Wang Y, Li X, dkk. Gambaran klinis pasien yang
terinfeksi novel coronavirus 2019 di Wuhan, China. Lancet 2020;
395: 497 - 506 .
15. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Prediktor klinis
kematian akibat COVID-19 berdasarkan analisis data 150 pasien
dari Wuhan, China. Intens Care Med 2020; 46: 846 - 8 .
16. Littauer EQ, Esser ES, Antao OQ, Vassilieva EV, Compans
RW, Skountzou I. H1N1 di fl Infeksi virus uenza menyebabkan
hasil kehamilan yang merugikan dengan mengganggu tissuepeci fi
c regulasi hormonal. PLoS Pathog 2017; 13e1006757 .
17. Thevarajan I, Nguyen THO, Koutsakos M, dkk. Luasnya
respons imun bersamaan sebelum pemulihan pasien: laporan
kasus COVID-19 tidak parah. Nat Med 2020; 26: 453 - 5 .
Laporan khusus
18. Chen H, Guo JMS, Chen W, dkk. Karakteristik klinis dan
potensi penularan vertikal intrauterin infeksi COVID-19 pada
sembilan wanita hamil: tinjauan retrospektif terhadap rekam
medis. Lancet 2020; 395 (10226): 809 - 15 .
19. Corman VM, Landt O, Kaiser M, dkk. Deteksi novel
coronavirus 2019 (2019nCoV) oleh RT-PCR waktu nyata. Euro
Surveill 2020 [Epub sebelum dicetak] .
20. Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load
SARS-CoV-2 dalam sampel klinis. Lancet Infect Dis 2020; 20:
411 - 2 .
21. Zhou P, Zhou P, Yang XL, dkk. Wabah pneumonia terkait
dengan virus korona baru yang kemungkinan berasal dari
kelelawar. Alam 2020; 579: 270 - 3 .
22. Kong W, Argawal PP. Gambaran dada infeksi COVID-19.
Radiologi 2020 [Epub sebelum dicetak] .
23. Ai T, YangZ, HouH, dkk. Korelasi pengujian CT dada dan
RT-PCR pada penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) di China:
laporan 1014 kasus. Radiologi 2020 [Epub sebelum dicetak] .
24. ACOG. Pedoman pencitraan diagnostik selama kehamilan
dan menyusui. Opini Komite ACOG nomor 723, Oktober 2017.
Tersedia di: https://www.acog.org/Clinical-
Panduan-dan-Publikasi / Komite-Opini /
Komite-Praktek-Kebidanan / Pedoman-
untuk-Diagnostik-Pencitraan-Selama-Kehamilan-dan-
Laktasi? IsMobileSet ¼ Salah . Diakses
20 Februari 2020.
25. Smith-BindmanR, Lipson J, Marcus R, dkk. Dosis radiasi
terkait dengan pemeriksaan tomografi komputer yang umum dan
risiko kanker yang diakibatkan seumur hidup. Arch Intern Med
200; 169: 2078 - 86 .
26. Wong SF, Chow KM, de Swiet M. Sindrom pernapasan akut
berat dan kehamilan. BJOG 200; 110: 641 - 2 .
27. Assiri A, Abedi GR, Al Masri M, Bin Saeed A, Gerber SI,
Watson JT. Infeksi virus korona sindrom pernapasan Timur
Tengah selama kehamilan: laporan 5 kasus dari Arab Saudi.
Clin Infect Dis 2016; 63: 9513 .
28. HanadaS, PirzadehM, Carver KY, Deng JC. Perubahan
mikrobioma akibat infeksi virus pernapasan dan pneumonia
bakterial sekunder. Front Immunol 2018; 9: 2640 .
29. Malik A, El Masry KM, Ravi M, Sayed F. Middle East sindrom
pernafasan virus korona selama kehamilan, Abu Dhabi, Uni
Emirat Arab, 2013. Emergency Infect Dis 2016; 22: 515 - 7 .
30. Sass L, Urhoj SK, Kjærgaard J, dkk. Demam dalam
kehamilan dan risiko malformasi kongenital: studi kohort.
BMCPregnancy Childbirth 2017; 17:41 .
31. Gustavson K, Tanya H, Ystrom E, dkk. Demam ibu selama
kehamilan dan perhatian keturunan de fi gangguan hiperaktif cit.
Rep Sci 2019; 9: 9519 .
32. Levy A, Yagil Y, Bursztyn M, Barkalifa R, Scharf S, Yagil
C.Ekspresi dan aktivitas ACE2 ditingkatkan selama kehamilan.
Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 200; 295: 1953 - 61 .
530 American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNI 2020
33. Woodward A. Seorang ibu hamil yang terinfeksi virus corona
melahirkan, dan bayinya dinyatakan positif 30 jam kemudian.
Tersedia di:
https://www.businessinsider.com/wuhan-corona
virus-dalam-bayi-lahir-dari-ibu-yang-terinfeksi-2020-2 .
Diakses 15 Maret 2020.
34. Murphy S. Bayi yang baru lahir dites positif virus corona di
London. Tersedia di: https: //
www.theguardian.com/world/2020/mar/14/
bayi-bayi-tes-positif-untuk-coronavirus-
di London . Diakses 15 Maret 2020.
35. Li Y, Zhao R, Zheng S, dkk. Kurangnya transmisi vertikal
coronavirus 2, China. Emergency Infect Dis 2020; 26 .
36. Liu Y, Chen H, Tang K, Guo Y. Manifestasi klinis dan hasil
dari infeksi SARS-CoV-2 selama kehamilan. J Infect 2020 [Epub
sebelum dicetak] .
37. Zhu H, Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S. Analisis klinis dari
10 neonatus yang lahir dari ibu dengan pneumonia 2019-nCoV.
Menerjemahkan Pediatr 2020; 9: 51 - 60 .
38. Zhang L, Zhang L, Jiang Y, dkk. Analisis hasil kehamilan
pada wanita hamil dengan COVID-19 di Provinsi Hubei.
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2020; 55: E009 .
39. Chen S, Chen S, Huang B, dkk. Wanita hamil dengan infeksi
virus corona baru: karakteristik klinis dan analisis patologis
plasenta dari tiga kasus. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2020; 49:
E005 .
40. Chen Y, Peng H, Wang L, dkk. Bayi yang lahir dari ibu
dengan virus korona baru (COVID-19). Pediatr Depan 2020
[Epub sebelum dicetak] .
41. Xu Y, Li X, Zhu B, dkk. Karakteristik infeksi SARS-CoV-2
pediatrik dan bukti potensial untuk pelepasan virus tinja yang
persisten. Nat Med 2020; 26: 502 - 5 .
42. Cai J, Xu J, Lin D, dkk. Serangkaian kasus anak-anak
dengan infeksi novel coronavirus 2019: gambaran klinis dan
epidemiologis. Clin Infect Dis 2020 [Epub sebelum dicetak] .
43. Zhou F, Yu T, Du R, dkk. Kursus klinis dan faktor risiko
kematian pasien rawat inap dewasa dengan COVID-19 di
Wuhan, Cina: studi kohort retrospektif. Lancet 2020; 395
(10229): 1054 - 62 .
44. Kovac M, Mikovic Z, Rakicevic L, dkk. Penggunaan D-dimer
dengan cutoff baru dapat berguna dalam diagnosis
tromboemboli vena pada kehamilan. Berbagai Reprod Eur J
Obstet Gynecol 2010; 148: 27 - 30 .
45. Plante LA, Pacheco LD, Louis JM. Konsultasi SMFM seri #
47: sepsis selama kehamilan dan nifas. Am J Obstet Gynecol
2019; 220: B2 .
46. Dharani K, Narendra DM, Kalpalatha KG. Sindrom gangguan
pernapasan akut pada kehamilan. Masuk: Phelan JP, Foley MR,
Saade GR, Dildy GA, Belfort MA, eds. Kebidanan perawatan
kritis. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2019. hal. 403 - 18 .
47. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Bimbingan teknis novel
coronavirus: manajemen pasien. Tersedia di: https: //www.who.
int / darurat / penyakit / novel-coronavirus-
ajog.org
2019 / bimbingan-teknis / manajemen-pasien .
Diakses 20 Februari 2020.
48. Hulme KD, Gallo LA, KR pendek. Di fl virus uenza dan
variabilitas glikemik pada diabetes: kombinasi pembunuh?
Microbiol depan 2017; 8: 861 .
49. Wang M, Cao R, Zhang L, dkk. Remdesivir dan chloroquine
secara efektif menghambat novel coronavirus (2019-nCoV) yang
baru muncul secara in vitro. Res sel 2020; 30: 269 - 71 .
50. de Wit E, Feldmann F, Cronin J, dkk. Pengobatan remdesivir
profilaksis dan terapeutik (GS-5734) pada model infeksi
MERS-CoV monyet rhesus. Proc Natl Acad Sci USA 2020; 117:
6771 - 6 .
51. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr, dkk. Uji coba terapeutik
penyakit virus Ebola secara acak dan terkontrol. N Engl J Med
2019; 381: 2293 - 303 .
52. Gao J, Tian Z, Yang X. Terobosan: klorokuin fosfat telah
menunjukkan efek nyata fi keberhasilan dalam pengobatan
pneumonia terkait COVID-19 dalam studi klinis. Tren Biosci
2020; 14:72 - 3 .
53. Karunajeewa HA, Salman S, Mueller I, dkk. Farmakokinetik
klorokuin dan monodesetil klorokuin pada kehamilan. Agen
Antimicrob Chemother 2010; 54: 1186 - 92 .
54. Kilianski A, Mielech AM, Deng X, Baker SC. Menilai aktivitas
dan penghambatan sindrom pernafasan Timur Tengah yang
mirip virus corona papain dan protease mirip 3C menggunakan
biosensor berbasis luciferase. J Virol 2013; 87: 11955 - 62 .
55. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, dkk. Peran lopinavir / ritonavir
dalam pengobatan SARS: virologi dan klinis awal fi temuan.
Thorax 200; 59: 252 - 6 .
56. Liu F, Xu A, Zhang Y, dkk. Pasien COVID-19 mungkin
mendapat manfaat fi t dari rejimen lopinavir yang berkelanjutan
dan peningkatan eosinofil dapat memprediksi hasil
pengembangan COVID-19. Int J Infect Dis 2020; 95: 183 - 91 .
57. Tookey PA, Thorne C, vanWyk J, NortonM. Hasil ibu dan
janin di antara 4118 perempuan dengan infeksi HIV yang diobati
dengan lopinavir / ritonavir selama kehamilan: analisis data
surveilans berbasis populasi dari studi nasional HIV pada
kehamilan dan masa kanak-kanak di Inggris dan Irlandia. BMC
Infect Dis 2016; 16:65 - 75 .
58. Kochhar DM, Penner JD, Knudsen TB. Efek embriotoksik,
teratogenik, dan metabolik ribavirin pada tikus. Toxicol Appl
Pharm 198; 52: 99 - 112 .
59. Richardson P, Grif fi n I, Tucker C, dkk. Baricitinib sebagai
pengobatan potensial untuk penyakit pernapasan akut
2019-nCoV. Lancet 2020; 395: e30 - 1 .
60. Winthrop KL. Pro keamanan yang muncul fi le inhibitor JAK
pada penyakit rematik. Nat Rev Rheumatol 2017; 13: 234 - 43 .
61. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)
Amerika Serikat. Panduan sementara untuk bisnis dan
pengusaha. Merencanakan, mempersiapkan, dan merespons
penyakit coronavirus 2019. 2020. Tersedia di: https://www.cdc.gov/coronavirus/
2019-ncov / komunitas / bimbingan-bisnis-
response.html . Diakses 14 Maret 2020.
ajog.org
62. James JL, Humas Batu, Chamley LW. Pengaturan
diferensiasi trofoblas oleh oksigen di fi trimester pertama
kehamilan. Pembaruan Reprod Hum 200; 12: 137 - 44 .
63. Basseal JM, Westerway SC, JurajaM, dkk. Panduan untuk
memproses ulang transduser ultrasound. Aust J Ultrasound Med
2017; 20: 30 - 40 .
64. Maxwell C, McGeer A, Tai KFY, Sermer M. No. 225 e pedoman Bessesen MT, dkk. Respirator N95 vs masker medis untuk
manajemen untuk pasien kebidanan dan neonatus yang lahir
dari ibu dengan dugaan atau kemungkinan sindrom pernafasan
akut parah (SARS). J Obstet Gynaecol Can 2017; 39: 130 - 7 .
65. Chilvers RJ, peralatan Weisz M. Entonox sebagai potensi
sumber infeksi silang. Anestesi 200; 55: 176 - 9 .
66. Hui DSC, Chan MTV, Chow B. Aerosol dispersi selama
berbagai terapi pernapasan: model penilaian risiko infeksi
nosokomial pada petugas kesehatan. Hong Kong Med J 2014;
20: 9 - 13 .
67. Pilu G. AJOG menyajikan: Saran praktis untuk petugas
kesehatan: COVID-19 dan kehamilan e informasi untuk petugas
kesehatan yang melayani di unit kebidanan. Tersedia di: https: //
m. facebook.com/watch/?v ¼ 1118006391865743
& _rdr . Diakses 15 Maret 2020.
68. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)
Amerika Serikat. Bimbingan sementara tentang menyusui untuk
ibu penipu fi rmed atau sedang diselidiki untuk COVID-19. 2020.
Tersedia di:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/
speci fi c-grup / panduan kehamilan-payudara-
feeding.html . Diakses 22 Februari 2020.
69. Royal College of Obstetricians and Gynecologists,
Serikat Kerajaan. Virus corona
(COVID-19) infeksi pada kehamilan. Informasi untuk profesional
perawatan kesehatan. Diterbitkan Maret
13, 2020. Tersedia di: https://www.rcog.org. uk /
coronavirus-kehamilan . Diakses Maret
10, 2020.
Laporan khusus
70. Woo PCY, Lau SKP, Wong BHL, dkk. Pro longitudinal fi Jumlah 78. Jiang X, Gao X, Zheng H, dkk. Speci fi c. Antibodi
antibodi imunoglobulin G (IgG), IgM, dan IgA terhadap protein imunoglobulin G terdeteksi dalam darah pusar dan ketuban fl cairan
nukleokapsid virus korona sindrom pernafasan akut parah dari wanita hamil yang terinfeksi virus corona yang terkait
(SARS) pada pasien dengan pneumonia akibat virus korona dengan sindrom pernapasan akut yang parah. Clin Diagn Lab
SARS. Clin Vaccine Immunol 200; 11: 665 - 8 . Immunol 200; 11: 1182 - 4 .
79. Robertson CA, Lowther SA, Birch T, dkk. SARS dan
71. Radonovich LJ, Simberkoff NONA, kehamilan: laporan kasus. Emergency Infect Dis 2004; 10: 345 - 8 .
mencegah pemeriksaan laboratorium fi rmed in fl uenza di personel 80. Stockman LJ, SA Lowther, Coy K, Saw J, Parashar UD.
perawatan kesehatan. JAMA 2019; 322: 824 - 33 . SARS selama kehamilan, Amerika Serikat. Emergency Infect Dis
2004; 10: 1689 - 90 .
72. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC)
Amerika Serikat. Rekomendasi pencegahan dan pengendalian 81. Yudin MH, Steele DM, Sgro MD, Baca SE, Kopplin P, Gough
infeksi sementara untuk pasien dengan con fi rmed penyakit KA. Sindrom pernapasan akut yang parah pada kehamilan.
coronavirus 2019 (COVID-19) atau orang yang sedang diselidiki Obstet Gynecol 200; 105: 124 - 7 .
untuk COVID-19 di pengaturan perawatan kesehatan. 2020.
Tersedia 82. Lau KK, Yu WC, Chu CM, Lau ST, dkk. Kemungkinan infeksi
di: https://www.cdc.gov/coronavirus/ sistem saraf pusat oleh SARS coronavirus. Emergency Infect
2019-nCoV / hcp / infeksi-control.html . Diakses Dis 2004; 10: 342 - 4 .
22 Februari 2020.
73. Tong PS, Ng K, Loke AP, dkk. Konsekuensi pernapasan dari 83. Alserehi H, Wali G, Alshukairi A, Alraddadi B.Dampak Middle
penggunaan masker tipe N95 pada petugas kesehatan hamil e studi East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) pada
klinis terkontrol. Pengendalian Infeksi Tahan Antimikroba 2015; kehamilan dan hasil perinatal. BMC Infect Dis 2016; 16: 105 .
4: 48 - 57 .
74. Roberge RJ, Kim JH, Powell JB. Penggunaan respirator N95 84. Jeong SY, Sung SI, Sung JH, dkk. Infeksi MERSCoV pada
selama kehamilan lanjut. Am J Infect Control 2014; 42: 1097 - 100 . wanita hamil di Korea. J Korea Med Sci 2017; 32: 1717 - 20 .
75. Qiao J. Apa risiko infeksi COVID-19 85. PayneDC, iblis I, Alqasrawi S, dkk. Bayi lahir mati selama
di hamil perempuan? Lanset infeksi virus corona sindrom pernapasan Timur Tengah. J Infect
2020; 395: 760 - 2 . Dis 2014; 209: 1870 - 2 .
76. Schwartz DA, Graham AL. Potensi hasil ibu dan bayi dari
(Wuhan) coronavirus 2019-nCoV yang menginfeksi wanita 86. Park MH, Kim HR, Choi DH, dkk. Operasi caesar darurat
hamil: pelajaran dari SARS, MERS, dan infeksi virus corona dalam epidemi sindrom pernapasan Timur Tengah: laporan
manusia lainnya. Virus 2020; 12: 194 . kasus. Korea J Anesthesiol 2016; 69: 287 - 91 .
77. Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, dkk. Penyakit 87. Racelis S, de los Reyes VC, Sucaldito MN, dkk. Hubungi
Coronavirus 2019 (COVID-19) dan kehamilan: hal-hal yang perlu menelusuri fi kasus sindrom pernafasan Timur Tengah pertama di
diketahui oleh dokter kandungan. Am J Obstet Gynecol 2020; Filipina. Tanggapan Survei Pac Barat J 2015; 27: 3 - 7 .
222: 415 - 26 .
JUNI 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecology 531