PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

D看NAS PENDID看KAN DAN KEBUDAYAAN

Ji. Lais, Kel. Timbau, Kec. Tchggarong, Kabupaten Kutai Kartanegara
Propinsi Ka置imantan timu什elp.(0541 ) 6667004

Nomor : B-9700/DPK/SET-4/440/05/2021 Tenggarong, 28 Mei 2021

Sifat  : Biasa Kepada.
Lampiran: - Kepala Satuan Pendidikan
Perihal : Tindak lanjut PI‘K yang PAUD, SD, SMP dan Pendidikan
belum Vaksin Covid- 1 9 Ke setaraan
di
Tempat

MenindaklaI可uti surat kepala Lembaga Pe垂aminan Mu血

Pendidikan Provinsi Kalimantan Timur Nomor :

0447/C7.52/TI.00.02/2021 tangga1 16 Apri1 2021 perihal

Pelaksanaan Vaksinasi Masal bagi Pendidik dan Tenaga
Kependidikan dan berdasarkan hasil koordinasi dengan Dinas
Kesehatan kabupaten Kutai Kartanegara berkaitan dengan
Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang hing線saat ini belum
mendapatkan Vaksinasi Covid-19 maka dengan ini
disampaikan :

1. Satuan Pendidikan yang akan mengajukan usulan

Pembelajaran Tatap Muka (PrM) diperayaratkan bahwa
seluruh Pendidik dan Tenaga Kependidikan harus mengikuti
Vaksinasi Covid- 19 1engkap (2 kali).
2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan yang belum vaksin dapat
menghubungi Puskesmas terdekat dengan membawa

Pereyaratan :
a. KTP
b. Formulir Vaksin-19  Pendidik dan Tenaga

Kependidikan件brm T±narJ車巾
C. Rekap data門K yang belum Vaksin Covid-19 yang
ditanda tangani kepala satuan pendidikan qum
書eγね即p切

Demikian disanpaikan untuk di血dak lartjuti atas perhatian

dan keIjasmaLnya diucapkan te正ma kasih.

Tembu san :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kutai Kartanegara

2. Arsip
 KOP SEKOLAH
-●“● 〇〇一〇〇 ○○〇〇〇 ●"●●〇〇 〇〇置一〇一一■"● ●〇〇 〇一〇 ●一一一一〇●〇〇一〇●〇〇〇一〇 〇〇〇 〇一- "〇〇〇〇〇 〇〇●〇〇一.○○..〇一〇〇 〇 -一〇.-一一〇〇〇 〇〇一.'-..〇〇一〇一〇- "-.〇一〇〇 -〇 〇〇〇一一〇一一一〇●〇一一一〇一一一〇 ●○○ - ￨-'〇〇 〇〇〇."ll○ ○輸・○○ - ○○●●○○ ●○○●〇〇〇〇〇 〇■●〇一一〇〇一一一〇 〇〇一〇 〇〇〇〇

FORMULIR VAKS量N COVID- 19

P田ND量DIK DAN TENAGA KEPEND量DIKAN

Na皿a

N工K

NIP/ NU門K

Tempat Tanggal Lahir

Alamat

Tempat Tugas

Jenis PTK : □ pendidik    □ Tenaga Kependidikan

Mengajar皿ata Pel勾aran (Guru)

Jenis Penugasan (Tendik)

(興maga Adm加is nαSi perかvga sekoめれPe如gas pe]PtJS卸先aaれd砂

No. Handphone

Alamat Email

Penyakit yang didehta saat ini :

器] Darah tinggi □ penyakit Paru

□ Jantung □ Diabetes Melitus

□ Autoimun □ Lainnya

□ G垂粗

Me ngetahu i Tenggarong,..…・・…・…・・・…・・…

Kepala Sekolah….. Peserta Vaksin

NIP………………….……
 烏S蜜一邑重さS蓋う中三丁も二鳥一〇噛浅白色のぶ烏的篤農奄各層i膚虻ば
︰霊鳥細さ①曽
⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ : 筒 石 d ① 讐
⋮⋮⋮⋮⋮.へ的た○鼠溺調のト

霞 岳 輯 薫 を 曇 。Q 餌 請 合
己 の ●〇〇・〇 寓 の "〕 ●"■ 亀 ●昌 昌 寄 鴫 雷 撃

出 I〇〇〇 を ∞ ト" i卜・ ∞ m しわ l∫) 寸 (1〕 e 寸 ¥o 〇〇〇i 〇 〇〇 寸 ¥o 置、 寸 しわ (ヽ〕 e 寸 ¥o

讐 春 ⊃ 乞 、ト、 口■ 賀 乞 ○○"「 ∞ ∞ lの 寸 ぐつ ぐヾ e ∞ さ、〇 〇 〇〇一i 〇〇〇 ト、" ∞ ∞ ぐ) e ∽ e 寸 くY) ∞ o
書宝 ○○ 重 の e ∞ 〇 〇一1 l 剛 e I 剛 ▼〇〇 〇〇 白 鼠 〇 〇 〇 ぐヾ I l○ ○ I N e 王 事 も ∽

● ○ 乞 ▼〇一1 剛
鼠 嘗 董 “転 意

吉事○

畠 ト
患轟き豊

ト
NHS讐<>茎⊃〇日出口N<ナ学年山細S<﹂⊃↑Hd<連日館
iiiliiliiii - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -・----1 - - - - - --- - - - - - - - - - - - -1 - - - - - - - - - -.- - - - -
iiiiiiiilil"iiii・ii -  -  -  -  - - - I -  -  -  - I -  -  - -  - ".-I -  -  -  -  - - -  -  -  - -  -・- -  - - - -  - - -  -  - -I -  - - - -  - - -  -  -  - -  - - - - I -  -  -  - -- -  -  -  - -  -  -  -  - - - -1"i - -  -  -  - - -  -
国<﹂○養田SdO連