Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Kutai Kartanegara
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2019
NO LAPORAN : 2480765001

1. Nama Lengkap : ENY PERMINAWATI, NPWP : 15.040.875.5-728.000

2. Nomor KTP : 6402156205670001
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Sangasanga, 22 Mei 1967
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196705221988042002
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 01 Oktober 2007
9. Jabatan : (Guru Pembina) Mulai tanggal 01 Oktober 2007
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN SD NEGERI 009 SANGA-SANGA
12. Alamat
- Kantor : Jl. Dr. Sutomo Kel. Sangasanga Dalam Kec. Sangasanga Kode Pos 75254
- Rumah : Jl. Mesjid Rt. 14 Rw. 2 Kel. Sangasanga Dalam Kec. Kode Pos
Sangasanga
13. No. Telepon : 085250771843
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 40.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 5.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 45.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 234.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -189.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 78.594.420,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 46.800.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 70.032.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 195.426.420,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 38.520.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 5.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 43.520.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 151.906.420,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

ENY PERMINAWATI,
NIP 196705221988042002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jl. Dagang Rt. 11 Kel.
Irianto, S.Pd / Istri /
1 Tanah 100 m 2
Sangasanga Dalam 2012 10.000.000,00 40.000.000,00
Suami
Kec. Sangasanga
JUMLAH 10.000.000,00 40.000.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
ENY PERMINAWATI /
1 Sepeda Motor / Yamaha / Mio / 2009 2009 9.000.000,00 5.000.000,00
Yang Bersangkutan
JUMLAH 9.000.000,00 5.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
ENY PERMINAWATI /
1 BPD 1572001080 234.000.000,00
Yang Bersangkutan
JUMLAH 234.000.000,00

Hal. 2
II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
63.781.200,00 4.620.000,00 18.000.000,00 7.806.780,00 78.594.420,00
JUMLAH 78.594.420,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
TUNJANGAN PROFESI
1 KEMENDIKBUD 46.800.000,00
GURU / TPG
JUMLAH 46.800.000,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
PNS -
1 IRIANTO 70.032.000,00
196301141984111002
JUMLAH 70.032.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Jl. Mesjid RT. 14 kel.
Sangasanga / 14 Sangasanga / 10 PNS -
IRIANTO Sangasanga Dalam Kec.
Januari 1963 Oktober 1988 196301141984111002
Sangasanga

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jl. Mesjid Rt. 14 Rw. 2
Muhammad Ermauli Samarinda / 02
1 L - Kel. Sangasanga Dalam
Riandi Juni 2001
Kec. Sangasanga
Sangasanga / 28
2 Desi Iriani Saputri P Ibu Rumah Tangga -
Desember 1989
Jl. Mesjid Rt. 14 Rw. 2
Sangasanga / 21
3 Dwi Irfani L Mahasiswa Kel. Sangasanga Dalam
Juli 1992
Kec. Sangasanga

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENY PERMINAWATI,

No. KTP : 6402156205670001

Tempat/Tanggal
: Sangasanga, 22 Mei 1967
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / (Guru Pembina)

Alamat : Jl. Mesjid Rt. 14 Rw. 2 Kel. Sangasanga Dalam Kec. Sangasanga

NPWP : 15.040.875.5-728.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

ENY PERMINAWATI,
NIP 196705221988042002

Hal. 4