BAB III TINJAUAN KASUS

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.M

G3 P2 A0 H2
USIA KEHAMILAN 11-12 MINGGU
DI RST.TENTARA REKSODIWIRYO RUANGAN POLI KEBIDANAN PADANG
LAPORAN KASUS TAHUN 2021

I. PENGUMPULAN DATA :
A. Identitas / Biodata :
1. Nama Ibu : Ny “M”
2. Umur : 36 tahun
3. Suku / Kebangsaan : minang - Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : smp
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : sebrang Padang

1. Nama Suami : Tn “S”

2. Umur : 39 tahun
3. Suku / Kebangsaan : Minang- Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Buruh lepas
7. Alamat : sebrang padang

B. Anamnesa (Data Subjektif) :

Tanggal Anamnesa :

1. Alasan Kunjungan :
 Pertama Rutin

Ada Keluhan

2. Keluhan Utama : Tidak ada

3. Riwayat Menstruasi :
a. Haid Pertama : 13 tahun
b. Siklus : 28hari
c. Banyaknya : 2x ganti pembalut dalam 1hari
d. Lamanya : 6 hari
e. Teratur / Tidak : Teratur
f. Sifat Darah : encer
g. Warna Darah : merah
h. Disminorhoea : Ada
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
G : 3…………….. P : 2…………….. A : 0……………. H : 2………….

Temp Penolo Bayi Nifas

Tgl Usia Jenis
N at ng BB /
Lahir / Kehami Persalin Kea Lacta Kead
o. Persa Persali PB /
Umur lan an daan si aan
linan nan JK

10-7- 9bulan Normal Rst.M Dokter Laki- Seha Lanca Baik

2011 .djami laki t r
l
Berat:2
900
gram

10-5- 9bulan Normal Puske Bidan Peremp Seha Lanca Baik

2015 smas uan t r
Padan
g Berat:

2900
gram

2
Riwayat Pemakaian Alat Kontrasepsi :

Alat Kontrasepsi yang dipakai :

Berapa Lama Pemakaian Alat Kontrasepsi :

5. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. Hari Pertama Haid Terakhir : 27-12-2021
b. Tafsiran Persalinan : 3-10-2021
c. Keluhan : Trimester I : Mual muntah,
Pusing pengeluaran flek kecoklatan di kemaluan
Trimester II : Tidak ada

Trimester III : Tidak ada

d. Pergerakan Anak Pertama Kali : Usia kehamilan

4bulan
e. Bila Pergerakan Sudah Terasa, Pergerakan 24 Jam
terakhir :
< 10 x 10 – 20 x > 20 x

f. Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi :

< 15 “ > 15 “

g. Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan) :

- Rasa lelah : Tidak ada
- Mual dan Muntah yang lama : Tidak ada

3
 - Nyeri Perut : Tidak ada
- Panas dan Menggigil : Tidak ada
- Sakit Kepala Berat : Tidak ada
- Penglihatan Kabur : Tidak ada
- Rasa Nyeri / Panas Waktu BAK : Tidak ada
- Rasa Panas Pada Vulva / Vagina : Tidak ada
- Pengeluaran Cairan Pervaginam : Tidak ada
- Nyeri, Kemerahan, Tegang Pada : Tidak ada
Tungkai

- Edema : Tidak ada

6. Pola Kebiasaan sehari-hari :
a. Biologis :
- Nutrisi : - Menu makanan sehari-hari :

 Pagi : 1 Porsi lontong habis

 Siang : Nasi+lauk+sayur 1porsi habis
 Malam : Nasi+lauk+sayur 1porsi kadang-kadang tidak
- Minum :

Perubahan Makan yang dialami (ngidam, nafsu makan, dll) :

- Eliminasi

BAK :

 Frekuensi : 1x/hari
 Warna : kuning
BAB :

 Konsistensi : Lembek
 Frekuensi : Normal
- Aktifitas :

Senam Hamil : Ada

4
 Istirahat (tidur siang, tidur malam) : 8 Jam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

- Higiene

Mandi : 2 kali sehari

Ganti Pakaian : 2 kali sehari

Kebersihan Ibu : Normal

- Kebiasaan Ibu yang lain : Tidak ada

Merokok : Tidak ada

Minum Alkohol : Tidak ada

Minum Obat tanpa pengawasan : Tidak ada

- Seksualitas Selama Kehamilan :

Frekuensi : 1 kali seminggu

- Sosial Budaya : Tidak ada

Ibu tidak menganut kepercayaan yang merugikan kesehatan : Tidak ada

b. Psikologis :
 Perasaan Ibu dan Keluarga terhadap kehamilan : Senang
 Hubungan Ibu dengan Suami dan Keluarga : Baik
c. Sosial Ekonomi : Cukup
Spiritual : Tidak ada

7. Riwayat Penyakit Sistemik Yang Pernah Diderita :

a. Jantung : Tidak ada
b. Ginjal : Tidak ada
c. Asma : Tidak ada
d. TBC Paru : Tidak ada

5
 e. Hepatitis : Tidak ada
f. Diabetes Melitus : Tidak ada
g. Dan Lain – lain : Tidak ada
8. Riwayat Penyakit Keluarga :
a. Jantung : Tidak ada
b. Hipertensi : Tidak ada
c. Diabetes Melitus : Tidak ada
d. Keturunan Kembar : Tidak ada
9. Perilaku Kesehatan :
a. Merokok : Tidak ada
b. Minum Alkohol : Tidak ada
c. Obat – obatan : Tidak ada
10. Riwayat Sosial :
a. Perkawinan : Pertama
b. Kehamilan Ini : Kedua
c. Perasaan Tentang Kehamilan Ini : senang dan cemas
d. Status Perkawinan : Sah
e. Kawin : Pertama

C. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif) :

1. Status Emosional :
2. Tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/80
b. Denyut Nadi : 81x/ menit
c. Pernafasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36°5C
e. BB Sebelum Hamil : 45 lg
f. BB Sekarang : 47.5 kg
g. Tinggi Badan : 155
h. LLA : 26
3. Pemeriksaan Khusus (Obstetri) :

6
a. Inspeksi (Periksa Pandang) :
- Jalan : Normal
- Bentuk Badan : loardosis
- Kepala
- Rambut : Rambut bersih tidak berketombe
- Mata : Simetris kiri dan kanan

 Conjungtiva : Tidak Pucat

 Skelera : tidak ikterik
- Muka
 Cloasma Gravidarum : Tidak ada
 Edema : Tidak ada
- Mulut :
 Caries : Tidak ada
 Hygiene : Bersih
 Stomatistis : Tidak ada
- Leher :
 Kelenjer Tiroid : Tidak ada pembesaran
 Kelenjer Limfe : Tidak ada pembengkakan
 Hyperpigmentasi : Ada
- Mamae :
 Pembesaran : Ada
 Areola Mamae : Ada
 Putting Susu : Menonjol sedikit
 Kolostrum : Belum keluar
- Abdomen :
 Bekas Operasi : Tidak ada
 Membesar : Sesuai kehamilan
 Linia nigra / Alba : Ada
 Strie Livide / Albikan : …………………………………………….

7
  Gerakkan Anak : Teraba
- Vulva (dilakukan jika ada indikasi) :
 Perineum : …………………………………………….
 Tanda Chadwick : …………………………………………….
 Varices : Tidak ada
 Edema : Tidak ada
 Flour Albus : …………………………………………….
 Pengeluaran dari Vagina: Tidak ada
 Hygiene : Bersih
- Ekstremitas
 Varices : Tidak ada
 Edema : Tidak ada
 Kelainan-kelainan : Tidak ada
 - Palpasi Uterus
 Leopold I : Tfu 3 diatas simpisis
 Leopold II : Belum dilakukan
 Leopold III : Belum dilakukan
 Leopold IV : Belum dilakukan
- Tinggi Fundus Uteri (cm) : 10-14cm TBA : 14 gram

b. Auskultasi :
- DJJ : 133X/menit (+)
- Frekuensi Teratur / Tidak : Teratur
- Punctum Maximum :
c. Perkusi :
- Reflek Patela Ki / Ka : (+)
d. Pengukuran Panggul :

- Konjungata Eksterna : 20 cm

- Distansia Spinarum : 25 cm

- Distansia Cristarum : 28 cm

8
 - Lingkar Panggul : 86 cm

D. Uji Diagnostik :
1. Hb : 14,8
mmHg
2. Golongan Darah : AB
3. Protein Urine : (-)

9
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. M DENGAN G3 P2 A0 H2
USIA KEHAMILAN 11-12 MINGGU DI RST TENTARA DR.REKSODIWIRYO
PADANG
TANGGAL 09-03-2021

DATA DATA OBJEKTIF ASESEMEN PLANING /

SUBJEKTIF RENCANA

Tp:03-10-2021 Diagnosa: 1.Mengimformasikan

kepada ibu tentang hasil
Tanggal :09- TTv:Compost mentis Ku:Baik -Ibu hamil G3 P2 pemeriksaan bahwa
03-2021 A0 H2 Usia kondisi ibu dan janin
TD: 120/80 MmHg kehamilan 11-12
Pukul :10.00 dalam keadaan baik.
N: 81x/menit Minggu janin hidup,
-Ibu tunggal, intra uteri, TD: 120/80MmHg
mengatakan ini S: 36°c Pu-Puki. Let-Kep,
N: 80x/menit
kehamilan ke- P: 23x/menit Keadaan jalan lahir
tiga nya normal KU ibu dan S: 36°5c
BB Sebelum hamil: 45 janin baik.
-ibu P: 20x/menit
mengatakan BB sekarang: 47.5 kg Dasar:
sering mual Evaluasi:ibu sudah
TB:14 gram 1.DJJ: (+) mengetahui hasil
muntah dan
pusing 2.Ibu mengatakan pemeriksaan nya
Lila: 26
ini kehamilan yang 2.menjelaskan kepada
-ibu -Inspeksi ke-2.
mengatakan ibu bahwa ibu harus
senang dengan Kepala 3.TFU 3jari diatas mengkonsumsi makanan
kehamilannya simpisis 2300 kalori perhari,
Rambut :
menganjurkan ibu
-Ibu Rambut bersih tidak berketombe 4.HPHT 27-12-2021 makan dengan diet
mengatakan Mata : Simetris seimbang seperti penuhi
ada 5.DJJ (+) makanan bergizi
kiri dan kanan 133x/menit, teratur
pengeluaran contonya daging dan
flek kecoklatan kuat sayuran hijau serta buah-
di kemaluan 6.Belum Teraba buahan untuk
dan kurang Conjungtiva :Tidak Pucat 2bagian besar mendapatkan protein
nyaman mineral vitamin yang
Skelera :tidakikterik 7.Saat palpasi ibu cukup dan minum air
tidak merasakan putih minimal 8 gelas

10
Muka sakit sehari /2 liter
Cloasma Gravidarum:Tidak ada 8.Palpasi Evaluasi:ibu sudah
Edema: Tidak ada mengerti tentang pola
LI:TFU 3 jari diatas makan yang bergizi dan
Mulut : simpisis seimbang
Caries : Tidak ada
LII :Belum 3.Memberitahu ibu
Hygiene : Bersih dilakukan tentang kebutuhan
Stomatistis : Tidak ada
LIII:Belum instirahat yaitu siang
Leher :Kelenjer dilakukan hari 1-2jam dan malam
Tiroid : Tidak ada pembesaran 7-8 jam istirahat siang
9.Keadaan jalan
Kelenjer Limfe : Tidak ada Evaluasi:ibu sudah
lahir normal
pembengkakan berdasarkan mengerti yang dijelaskan
Hyperpigmentasi : Ada persalinan yang lalu
3.Menganjurkan ibu
Mamae :Pembesaran : Ada 10.TTV ibu dibatas untuk mengkonsumsi
Areola Mamae : Ada normal, Dkk Normal tablet Fe 1X1/Hari dan
sebaiknya diminum
Putting Susu : Menonjol ketika kehendak tidur
sedikit untuk mencegah
Masalah:
timbulnya rasa mual lalu
Kolostrum : Belum
-tidak ada menganjurkan ibu untuk
keluar menghambat untuk
Abdomen : mengkonsumsi tablet
Bekas Operasi : Tidak ada efek tersebut dengan air
Kebutuhan:
putih bukan dengan air
Membesar : Sesuai
1.Mengimformasika teh atau kopi karena
kehamilan n tentang hasil dapat menghambat
Linia nigra / Alba : Ada pemeriksaan penyerapan dalam darah.

Strie Livide / Albikan : 2. informasikan Evaluasi:ibu sudah

…………………………………… tentang pola makan mengerti dan bersedia
yang baik minum tablet fe
……….
Gerakkan Anak : Teraba 3.Jelaskan tentang 4.menjelaskan kepada
kebutuhan istirahat ibu tentang bahaya
Vulva (dilakukan jika ada
dan tidur bahaya kehamilan
indikasi) : Trimester I
4.Anjurkan ibu
Perineum :
untuk Salah satu sisi perut
…………………………………… mengkonsumsi terasa nyeri terus-

11
………. tablet Fe menerus atau parah.
Tanda Chadwick : 5.Jelaskan tentang Nyeri terkadang
…………………………………… tanda-tanda bahaya merembet sampai ke
………. TM I ujung salah satu bahu.

Varices : Tidak ada 6.Cara Mengatasi Bagian bawah perut

Edema dan mengurangi rasa terasa sangat sakit atau
pusing dan mual kram perut.
pada ibu
: Evaluasi ibu sudah tahu
7.Anjurkan ibu
Tidak ada tanda-tanda bahaya
untuk jaga kehamilan trimester 1
Flour Albus :
kebersihan tubuh
…………………………………… dan personal 5.mengatasi pusing mual
hygiene untuk pada ibu yaitu:informasi
……….
kan pada ibu Makan
Pengeluaran mengurangi sedikit-sedikit tapi
ketidaknyamanan
dari Vagina: pengeluaran flek sering, misalnya 6–7
Tidak ada kecoklatan. sendok per sekali makan
dengan frekuensi tiap
Hygiene
dua jam sekali.

: 8.Teraphy dokter Makan kapanpun dan

untuk datang kontrol apapun yang diinginkan,
Bersih
ulangRencanakan selama itu makanan
Ekstremitas jadwal kunjungan sehat dan bergizi.
Varices ulang.
Hindari makanan yang
rasa dan baunya terlalu
:
mencolok.
Tidak ada
Kompres pada daerah
Edema
kepala atau mata ibu
dengan air
: hangat.apabila pusing
Tidak ada disebabkan oleh sinus
Kelainan-kelainan : Tidak ada Evaluasi:ibu sudah tahu
-Inspeksi dalam batas normal cara mengatasi pusing
dan mualnya
-Palpasi
6.informasikan kepada
ibu untuk menjaga

12
Lin : Tfu Tfu 3 diatas .simpisis
Lii : Belum dilakukan
Liii : Belum dilakukan
Liv: Belum dilakukan
MX Donald: 25
TBJ:
-Auskultasi:
Djj (+) 133x/menit punctum
maximun,kuadrankiri bawah perut
ibu
-Perkusi:
Reflek patella Ki/Ka (+)
-Pemeriksaan laboratorium Hb:
10Gr
-Reduksi urine: (-)
-Protein: (-)
13
kebersihan dan personal
hygiene Cara mengatasi
ketidaknyamanan flek
kecoklatan yaitu
Informasi kan ibu :
-Batasi aktivitas fisik,
banyak istirahat, hindari
mengangkat benda
berat,angkat kaki atau
menyangkah kaki ketika
duduk,jaga kebersihan
keintiman dengan rajin
ganti celana dalam
minimal 1 atau 2 kali
sehari.
Evaluasi:ibu sudah
mengerti apa yang
dijelaskan.
7.menganjurkan ibu
untuk segera
memeriksakan
kehamilannya ke tenaga
kesehatan terdekat
8.merencanakan jadwal
kunjungan ulang yaitu 4
minggu menunggu
setelah pemeriksaan dan
melakukan kontrol dan
teraphy dari dokter.
Evaluasi :ibu mengerti
dan mau datang lagi
untuk kunjungan ulang
dan kontrol dan
menerima teraphy dari
dokter spesialis
 kandungan.

14