Form PPS/III-03

UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN

PROGRAM PASCASARJANA

Kepada Yth.
Dekan Fakultas ………………………………. u.p. Wakil Dekan I
Universitas Katolik Parahyangan

PERMOHONAN PENGHAPUSAN MATA KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………..… NPM : ……………….…..…..

Program Studi : …………………………………………………………
Bidang Konsentrasi : …………………………………………………………
Jumlah sks lulus : ………. (yang disyaratkan kurikulum : ……. Sks)

dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab mengajukan permohonan penghapusan mata kuliah dari
transkrip akhir sebagai berikut :

No. Mata Kuliah Kode SKS Nilai

Bandung, ………………..
Mengetahui,

Kepala Program Studi Pemohon

Disetujui/Ditolak,
Tanggal ………...

_________________
Wakil Dekan I

Keterangan:
Diajukan bersama-sama dengan pengajuan jadwal sidang.