SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini;

Nama :

NIK :

Tempat/Tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

Nama : KARJONO

NIK : 1802061011530001

Tempat/Tanggal lahir : Metro, 10 November 1953

Alamat : Dususn II Sukomulyo, Rt 008 Rw 004 Kelurahan Nunggalrejo

Kec. Punggur Kab. Lampung Tengah

Telah melakukan pembayaran hutang sebesar Rp. 2.500.000 kepada saya pada Hari……………
Tanggal ……… Bulan ……………………… Tahun 2020 yang bertempat di Kediaman Bapak
Karjono beralamat di Dususn II Sukomulyo, Rt 008 Rw 004 Kelurahan Nunggalrejo Kec.
Punggur Kab. Lampung Tengah. Adapun pembayaran hutang sejumlah tersebut diatas telah
melunasi hutang yang dimiliki Bapak Karjono kepada saya, dan saya berkewajiban
mengembalikan Sertifikat Tanah atas nama SUBADI/SUSESONO dengan ukuran tanah adalah
15 x 20 M2 yang pada saat itu digunakan sebagai jaminan atas peminjaman uang tersebut kepada
saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan ssadar dan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Punggur, 15 November 2020

Yang membuat pernyataan

( ………………………….)