INSTRUMEN

PENJARINGAN DATA

KONDISI TINGKAT KERUSAKAN RUANG KELAS

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KEMUJAN
TAHUN 2012

UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UNIT KECAMATAN ADIMULYO
KABUPATEN KEBUMEN
2012
 PEMRINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
UPTD KECAMATAN ADIMULYO
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 KEMUJAN
STATUS TERAKREDITASI A
Alamat : Jln Kemujan no 14, Desa Kemujan, Kecamatan Adiumulyo

INSTRUMEN PENJARINGAN DATA

SEKOLAH DASAR
TAHUN 2012

IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SD Negeri 1 Kemujan
2. Katagori Sekolah : SBI/RSBI/SSN/SPM *)
3. NSS : ..............................................................
4. Status : Negeri/Swasta *)
5. Terakreditasi : Ya/Tidak *)
6. Alamat Sekolah : Jln Kemujan No 14, Desa Kemujan
: Kecamatan Adimulyo
: Kab./Kota Kebumen
7. Nama Yayasan (bagi swasta) : ..............................................................
8. Alamat Yayasan : ..............................................................
9. Tahun didirikan/operasional : ..............................................................
10. Nomor Rekening Sekolah : ..............................................................
: Bank BNI 46 Cabang Gombong
11. a. Nama Kepala Sekolah : Suparsino, S.Pd
b. NIP : 19680517 199301 1 003
c. Nomor Telepon : 081327298131

*) Coret yang tidak perlu

PROFIL SEKOLAH
1. Data Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

Tahun 2009/2010
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Rombel
Putra Putri Total
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
 Kelas 5
Kelas 6
Tahun 2010/2011
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Rombel
Putra Putri Total
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

Tahun 2011/2012
Jumlah Siswa (orang) Jumlah
Kelas
Rombel
Putra Putri Total
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6

2. Data Ruang SD

Jumlah Kondisi fisik

Nama Ruang Jumlah Ukuran (m)
rombel ruang*)
Ruang Kelas 1 Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 2 Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 3 Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 4 Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 5 Baik/sedang/rusak
Ruang Kelas 6 Baik/sedang/rusak
R. Perpustakaan Baik/sedang/rusak
SD
Ruang Kepala SD Baik/sedang/rusak
Ruang Kerja Guru Baik/sedang/rusak
Ruang Tata Usaha Baik/sedang/rusak
Ruang UKS Baik/sedang/rusak
Dapur Baik/sedang/rusak
Gudang Baik/sedang/rusak
KM/WC Guru Baik/sedang/rusak
KM/WC Anak Baik/sedang/rusak
Lainnya Baik/sedang/rusak

*) coret yang tidak perlu

3. Data kondisi Ruang yang Mengalami Kerusakan
Petunjuk Pengisian:
 Hanya disi untuk ruang-ruang yang mengalami kerusakan saja.
 Ruang yang tidak mengalami kerusakan, tidak perlu diisikan kondisinya.
 Beri tanda chek list (√ ), bukan angka atau tanda silang (x), pada kolom yang
dipilih sesuai kotak petunjuk pengisian
 Jika kondisi ruang kelas dipilih pada kolom “baik”, maka kolom tingkat kerusakan
(1 s/d 5) tidak perlu diisi
 Setiap tabel hanya untuk 1 (satu) ruang kelas, bukan untuk lebih dari satu ruang.
 Jika tabel yang disiapkan, kurang maka sekolah diminta untuk
memperbanyak/menggandakan sendiri

a. Ruang Kelas …………*)

Tingkat
Kondisi
Komponen Bangunan Satuan Kerusakan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
1. Atap
a. Penutup Atap Luas/m2
b. Rangka Atap Luas/m2
c. Listplank & Talang Panjang/m
2. Plafon
a. Rangka Plafond Luas/m2
b. Penutup & list Plafond Luas/m2
c. Cat Luas/m2
3. Dinding
a. Kolom & balok ring Panjang/m
b. Bata/dinding pengisi Luas/m2
c. Cat Luas/m2
4. Pintu & Jendela
a. Kusen m3
b. Daun Pintu m3
c. Daun jendela Unit
5. Lantai
a. Struktur Bawah Luas
b. Penutup Lantai Luas
6. Pondasi
a. Pondasi Panjang
b. Sloof Panjang
7. Utilitas
a. Instalasi listrik Unit
b. Instalasi air hujan &pasangan Panjang
balok beton keliling bangunan
 Petunjuk Pengisian Kolom Tingkat Kerusakan:
1. Jika ≤ 20% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
2. Jika 21- 40% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
3. Jika 41- 60% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
4. Jika 61- 80% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
5. Jika 81-100% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit

*) 1 (satu) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan
ruang kelas rusak (minimal 3 ruang).
a. Ruang Kelas …………*)
Tingkat
Kondisi
Komponen Bangunan Satuan Kerusakan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
1. Atap
d. Penutup Atap Luas/m2
e. Rangka Atap Luas/m2
f. Listplank & Talang Panjang/m
2. Plafon
d. Rangka Plafond Luas/m2
e. Penutup & list Plafond Luas/m2
f. Cat Luas/m2
3. Dinding
d. Kolom & balok ring Panjang/m
e. Bata/dinding pengisi Luas/m2
f. Cat Luas/m2
4. Pintu & Jendela
d. Kusen m3
e. Daun Pintu m3
f. Daun jendela Unit
5. Lantai
c. Struktur Bawah Luas
d. Penutup Lantai Luas
6. Pondasi
c. Pondasi Panjang
d. Sloof Panjang
7. Utilitas
c. Instalasi listrik Unit
d. Instalasi air hujan &pasangan Panjang
balok beton keliling bangunan

Petunjuk Pengisian Kolom Tingkat Kerusakan:

1. Jika ≤ 20% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
2. Jika 21- 40% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
3. Jika 41- 60% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
4. Jika 61- 80% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
5. Jika 81-100% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit

*) 1 (satu) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan
ruang kelas rusak (minimal 3 ruang).
a. Ruang Kelas …………*)
Komponen Bangunan Satuan Kondisi Tingkat
Kerusakan
 Baik Rusak 1 2 3 4 5
1. Atap
g. Penutup Atap Luas/m2
h. Rangka Atap Luas/m2
i. Listplank & Talang Panjang/m
2. Plafon
g. Rangka Plafond Luas/m2
h. Penutup & list Plafond Luas/m2
i. Cat Luas/m2
3. Dinding
g. Kolom & balok ring Panjang/m
h. Bata/dinding pengisi Luas/m2
i. Cat Luas/m2
4. Pintu & Jendela
g. Kusen m3
h. Daun Pintu m3
i. Daun jendela Unit
5. Lantai
e. Struktur Bawah Luas
f. Penutup Lantai Luas
6. Pondasi
e. Pondasi Panjang
f. Sloof Panjang
7. Utilitas
e. Instalasi listrik Unit
f. Instalasi air hujan &pasangan Panjang
balok beton keliling bangunan

Petunjuk Pengisian Kolom Tingkat Kerusakan:

1. Jika ≤ 20% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
2. Jika 21- 40% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
3. Jika 41- 60% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
4. Jika 61- 80% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
5. Jika 81-100% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit

*) 1 (satu) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan
ruang kelas rusak (minimal 3 ruang).
a. Ruang Kelas …………*)
Tingkat
Kondisi
Komponen Bangunan Satuan Kerusakan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
1. Atap
j. Penutup Atap Luas/m2
k. Rangka Atap Luas/m2
l. Listplank & Talang Panjang/m
2. Plafon
j. Rangka Plafond Luas/m2
k. Penutup & list Plafond Luas/m2
l. Cat Luas/m2
3. Dinding
j. Kolom & balok ring Panjang/m
k. Bata/dinding pengisi Luas/m2
l. Cat Luas/m2
4. Pintu & Jendela
 j. Kusen m3
k. Daun Pintu m3
l. Daun jendela Unit
5. Lantai
g. Struktur Bawah Luas
h. Penutup Lantai Luas
6. Pondasi
g. Pondasi Panjang
h. Sloof Panjang
7. Utilitas
g. Instalasi listrik Unit
h. Instalasi air hujan &pasangan Panjang
balok beton keliling bangunan

Petunjuk Pengisian Kolom Tingkat Kerusakan:

6. Jika ≤ 20% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
7. Jika 21- 40% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
8. Jika 41- 60% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
9. Jika 61- 80% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
10. Jika 81-100% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit

*) 1 (satu) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan
ruang kelas rusak (minimal 3 ruang).
a. Ruang Kelas …………*)
Tingkat
Kondisi
Komponen Bangunan Satuan Kerusakan
Baik Rusak 1 2 3 4 5
1. Atap
m. Penutup Atap Luas/m2
n. Rangka Atap Luas/m2
o. Listplank & Talang Panjang/m
2. Plafon
m. Rangka Plafond Luas/m2
n. Penutup & list Plafond Luas/m2
o. Cat Luas/m2
3. Dinding
m. Kolom & balok ring Panjang/m
n. Bata/dinding pengisi Luas/m2
o. Cat Luas/m2
4. Pintu & Jendela
m. Kusen m3
n. Daun Pintu m3
o. Daun jendela Unit
5. Lantai
i. Struktur Bawah Luas
j. Penutup Lantai Luas
6. Pondasi
i. Pondasi Panjang
j. Sloof Panjang
7. Utilitas
i. Instalasi listrik Unit
j. Instalasi air hujan &pasangan Panjang
balok beton keliling bangunan
Petunjuk Pengisian Kolom Tingkat Kerusakan:
1. Jika ≤ 20% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
2. Jika 21- 40% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
3. Jika 41- 60% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
4. Jika 61- 80% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit
5. Jika 81-100% dari Total Luas; atau dari Total Panjang; atau dari Total Unit

*) 1 (satu) tabel hanya untuk satu ruang saja. Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan
ruang kelas rusak (minimal 3 ruang).

Informasi tambahan (jika diperlukan)

Menyatakan data tersebut di atas dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipertanggungjawabkan

Tempat : .........................................................................................................
Tanggal : .........................................................................................................

Kepala SD ........................ Petugas Pendataan

Nama: ............................... Nama: .........................................

NIP. .................................. NIP. .............................................

DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO-1

FOTO-2
FOTO-3

FOTO-4
 CATATAN JUMLAH FOTO BISA LEBIH BANYAK,
Format
ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN BANGUNAN/RUANG
Nama Bangunan: ..........................., Sekolah: ..................

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Komponen Terhadap
No Sub Komponen Bangunan Kerusakan Bobot Nilai (%)
Bangunan Seluruh
maksimum (%) (4x6)
Bangunan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup atap 10,56% 100%
b. Rangka Atap 11,62% 100%
c. Lis plang & talang 2,06% 100%
2 Plafon a. Rangka plafon 4,67% 100%
b. Penutup & lis plafon 5,06% 100%
c. Cat 1,41% 100%
3 Dinding a. Kolom dan balok ring 9,66% 100%
b. Bata/dinding pengisi 13,68% 100%
c. Cat 1,65% 100%
4 Pintu & Jendela a. Kusen 2,70% 100%
b. Daun Pintu 2,47% 100%
c. Daun jendela 5,15% 100%
5 Lantai a. Struktur bawah 2,89% 100%
b. Penutup lantai 8,96% 100%
6 Pondasi a. Pondasi 11,15% 100%
b. Sloof 3,30% 100%
7 Utilitas a. Listrik 1,79% 100%
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton 1,22% 100%
keliling bangunan
JUMLAH 100,00 %
NILAI TINGKAT KERUSAKAN

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% Tingkat Kerusakan : ......................... Ringan : ≤ 30%
Jenis Perawatan : ......................... Sedang : 30% - <45%
Luas Bangunan : ...x...m (......m2) Berat : 45% - 65%
Total : >65%

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah

Kabupaten/Kota ............... SD ..............................................
 Nama: ............................... Nama: .........................................
NIP. .................................. NIP. .............................................
CONTOH
ANALISIS TINGKAT KERUSAKAN BANGUNAN/RUANG
Bangunan: Ruang Kelas, Sekolah: SD Sawojajar, Kota Malang

Bobot (%) Tingkat Kerusakan

Komponen Sub Komponen Terhadap
No Kerusakan Bobot Nilai (%)
Bangunan Bangunan Seluruh
maksimum (%) (4x6)
Bangunan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Atap a. Penutup atap 10,56% 100% 100,00% 10,56
b. Rangka Atap 11,62% 100% 100,00% 11,62
c. Lis plang & talang 2,06% 100% 100,00% 2,06
2 Plafon a. Rangka plafon 4,67% 100% 100,00% 4,67
b. Penutup & lis plafon 5,06% 100% 100,00% 5,06
c. Cat 1,41% 100% 100,00% 1,41
3 Dinding a. Kolom dan balok ring 9,66% 100% 25,00% 2,415
b. Bata/dinding pengisi 13,68% 100% 25,00% 3,42
c. Cat 1,65% 100% 100,00% 1,65
4 Pintu & Jendela a. Kusen 2,70% 100% 50,00% 1,35
b. Daun Pintu 2,47% 100% 100,00% 2,47
c. Daun jendela 5,15% 100% 50,00% 2,57
5 Lantai a. Struktur bawah 2,89% 100% 0,00% 0,00
b. Penutup lantai 8,96% 100% 100,00% 8,96
6 Pondasi a. Pondasi 11,15% 100% 20,00% 2,23
b. Sloof 3,30% 100% 20,00% 0,66
7 Utilitas a. Listrik 1,79% 100% 100,00% 1,79
b. Instalasi air hujan &
pasangan rabat beton 1,22% 100% 100,00% 1,22
keliling bangunan
JUMLAH 100,00 % 64,12
NILAI TINGKAT KERUSAKAN 64,12 %

KESIMPULAN PENGAMATAN TINGKAT KERUSAKAN

% Tingkat Kerusakan : 64,22% Ringan : ≤ 30%
Jenis Perawatan : Rehabilitasi Berat Sedang : 30% - <45%
Luas R. Kelas : 7x8m (56m2) Berat : 45% - 65%
Luas Selasar : 2x8m (16m2) Total : >65%
Luas Bangunan : 56m2 + (0,5x16m2)
: 64 m2

Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah

Kabupaten/Kota ............... SD ..............................................
Nama: ............................... Nama: .........................................
NIP. .................................. NIP. .............................................