FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PKM Sukaresik

Kabupaten/Kota : Kab Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat

Kepesertaan BPJS (tulis

'Ya' pada kolom yang
sesuai)
Jenis Umur
Kelompo
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Kelami Pekerjaan* (18-59 Alamat No. Hp
k Umur
n tahun)
BPJS BPJS Non
PBI Non PBI Anggota

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
 27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 0

31-45 0 BPJS Non PBI 0 B 0

46-59 0 Non Anggota 0 C 0

Total 0 Total 0 D 0

Pekerjaan: Pemberian Dosis E 0

A 0 Dosis 1 0 Total 0

B 0 Dosis 2 0

C 0 Total

D 0

E 0

Total 0
 Dosis I Dosis 2
Keterangan
Tanggal Nama/Jenis/Merek (Ditunda/Tidak
Tanggal Tanggal
Screening Vaksin*** Diberikan/Lanju
Pemberia Pemberia
No. No. No. No. t)
n n
Batch Serial Batch Serial
Vaksinas Vaksinas
i i