PROGRAM STUDI NERS

STIKES KURNIA JAYA PERSADA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

UMUM
A. Indentitas Ruang Rawat : Melati

Nama : Tn. R NRM : 371510

Umur : 44 tahun ( 04/03/1977)
Tgl/Jam masuk : 17Maret 2021
Pendidikan:(SD)(SLTP)(SMU)S1
Pekerjaan : Wirasawsta Tgl/Jam Pengkajian: 18 Maret 2021

Agama :  (I)(K)  (B) (H) Diagnosa masuk : TB Paru

Status : (S) (K)(J)  (D)
Cara masuk : (kursi roda)(brankar)
Alamat : Tamabayara, Pabiring, Binamu,
Jeneponto, Sulsel Kiriman dari poliklinik : -

Informan : Pasien Pindahan dari : IGD

Perawat/Tim yang bertanggung jawab :

B. Riwayat kesehatan

Keluhan utama : Batuk-batuk, sesak nafas

keluhan saat ini : Pasien mengeluh batuk-batuk, sesak nafas, nyeri dada, tidak nafsu
makan
tidak pernah opnama pernah
Pernah mendapat pengobatan : Tidak  Ya , yaitu :
BB sebelum sakit : 50 kg Pernah operasi :  Tidak  Ya : yaitu : -
C. Keadaan umum :

Kesadaran :  CM  Somnolen  Apatis  Soporos Coma  Coma

D. Kebutuhan Dasar

Rasa Nyaman/Nyeri
Suhu : 37° C Gelisah

 Nyeri : Skala Nyeri : 3 (0-10)

Gambaran Nyeri : Seperti Tertusuk-tusuk

Lokasi Nyeri : dada

Frekuensi Nyeri : hilang timbul

Durasi : tidak menentu

Tanda objektif :  mengerutan muka  menjaga area yang sakit

Respon emosional : ....................................... penyempitan fokus :

Cara mengatasi nyeri : tidur miring ke kanan sambil membungkukkan badan

Lain-lain : -
Masalah keperawatan :

 nyeri  hipertermia  Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan
- TB : 158 cm BB : 47kg - Kebiasaan mandi : 1 x sehari
- Kebiasaan makan : 3 x/hari teratur  tidak - Cuci rambut : 1x sehari
teratur - Kebiasaan gosok gigi : 2 x sehari
- Keluhan saat ini :mual - Kebersihan badan : bersih kotor
- Keadaan rambut : bersih  kotor
 tidak nafsu makan  mual  muntah
- Keadaan kulit kepala : bersih kotor
 sukar menelan  sakit gigi  stomatitis - Keadaan gigi dan mulut : bersih 
kotor
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang
- Keadaan kuku :  pendek  panjang
berhubungandengan : Disembuhkan dengan : -
bersih kotor
- Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran - Keadaan vulva/perianal :  bersih 
tiroid kotor
- Hernia/massa : - - Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal 
- Halitosis : .......... kondisi Gigi/Gusi : luka
- Penampilan lidah : - Integritas kulit :  jaringan parut
- bising usus : .......x/mnt kemerahan  laserasi  ulserasi  ekimosis
- Makan per NGT/parenteral (infus)  lepuh  drainase

(Dimulai tgl : - - Luka bakar :

jenis cairan : RL dipasang di : Tangan) derajat/persen : .......................................

- Porsi makananan yang dihabiskan : stengah - Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
porsi depan dan belakang tubuh :

- Makanan yang disukai :

- Diet : - - Keadaan lukan :  bersih  kotor
- Lain-lain : - - Lain-
lain : .............................................................................

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari Penurunan rawat diri, kebersihan
kebutuhan Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari
kebutuhan
Cairan Aktivitas dan Latihan
- Kebiasaan minum : 1200cc/hari, Jenis : air - Aktivitas waktu luang : baring
 mineral - Aktivitas/hobby : main game
- Turgor kulit :  elastis  tidak elastis - Kekuatan otot : normal, tonus otot :
- Mukosa mulut :  kering  lembab - Postur : ........................... tremor : ....................
- Punggung kuku :bersih, warna: merah muda
Rentang gerak : normal
pengisian kapiler : ........................................
- Keluhan saat ini, gerak terbatas : tidak
- Mata cekung :  tidak  ya : Ki / Ka
ya :
- Konjungtiva : ......................... sclera : merah
- Edema :tidak  ya, di : ...............................  nyeri otot  kaku otot  lemah otot 
- Distensi vena jugularis : .................................... nyeri sendi  bengkak sendi, 
- Asites :  tidak  ya : ............ cm inkoordinasi,  parise/paralisis,
dibagian : ......................,  kelelahan, 
Spider naevi :  tidak  ya, di : ................... cm
amputasi  deformitas,  kelainan
- Minum per NGT :  tidak  ya,
bentuk extremitas : ...................
:................cc/hari
- Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
- Terpasang decompresi (NGT): tidakYa:.......
kruk
cc/hari
(tanggal :
(dimulai tgl : - jenis cairan...........................
.........................di ........................................)
dipasang di : ...........................................................
- Pelaksanaan aktivitas :mandiri,partial, 
- Terpasang infus:tidakYa:.............tts/menit
total
(dimulai tgl :17 maret 2021 jenis cairan RL - Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
dipasang di : Tangan kanan) - Lain-lain : -
- Lain-lain :

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Penurunan volume cairan Gangguan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik
Eliminasi Oksigenasi
- Kebiasaan BAB : 1x/hari BAK : 3 x/hari - Nadi : 81x/mnt, Pernafasan : 25x/mnt
- Menggunakan laxan : tidak,  ya,jenis : - TD : 90/60mmHg,Bunyi nafas :
Menggunakan diuretik : tidak,  ya,jenis : - - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi, 
- Keluhan BAK saat ini : tidak ada keluhan stridor  wheezing,  batuk, 
hemoptisis,  sputum  nafas cuping
 retensi urine,  inkontinen urine, 
hidung,  penggunaan otot-otot asesori:
disuria
- Kedalaman : .................... Fremitus:.
 keseringan,  urgensi,  nocturia
- Sputum :  kental,  encer,  merah, 
- Keluhan BAB saat ini : tidak ada keluhan
putih,
 diare,  inkontinensia 
  hijau,  kuning,
konstipasi
- Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,  pusing, 
 distensi abdomen  hemoroid  ostomi sianosis,

- Peristaltik usus :  kembung,  tidak ada akral dingin,  clubbing fingers

peristaltik - Dada :  t.a.k, asimetris, retraksi dada,
nyeri dada,  palpitasi,  deviasi trackea, 
 hiperperistaltik
bunyi jantung normal: frekuensi: 81
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan x/mnt,  murmur,  gallop
- Oksigen (tanggal: 17/03/2021, kanule)
Massa : tidak ada massa
- WSD : pasien tidak menggunakan WSD
- Terpasang kateter urine : tidak,  ya - Riwayat penyakit :  brochitis,  asma 
tuberkulosis,
(dimulai tgl : - di : -)
- empisema,  pneumonia
- Pengguna alkohol:  tidak,  ya kambuhan: ..........................

Jumlah/frekuensi: - pemajanan terhadap udara

- Lain-lain : Pasien menggunakan pampers
Masalah keperawatan :
 Diare  konstipasi  Inkontinen disuria
urgensi
 Retensi urin  inkontinensia urina
keseringan
berbahaya: .........................
 perokok : Pasien tidak merokok
Hipertensi,  demam rematik  flebitis, 
kesemutan kebas . Lain-
lain : ..................................................................
Masalah keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif 
intoleransi aktivitas  Pola nafas tak
efektif,  gangguan pertukaran gas, 
Penurunan curah jantung,  Gangguan
perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks :  t.a.k  kelumpuhan
- Lama tidur : malam : 1- 2 jam siang: tidak - Penglihatam :  t.a.k masalah : agak
menentu kabur
- Kesulitan tidur :  tidak  ya,dipengaruhi - Pendengaran :  t.a.k  masalah: -
oleh faktor : batuk-batuk dan sesak cara - Penciuman :  t.a.k masalah : -
mengatasi: minum air hangat - Perabaan :  t.a.k  masalah : -
- Lain-lain : - Lain-lain : -

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

  Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko
trauma fisik
 Gangguan persepsi sensorik
Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak  ya - Allergi/sensivitas : .........................
- Stroke (gejala sisa) : - reaksi : ..................................
- Kejang :  tidak  ya Tipe: - - Perubahan sistem imun
sebelumnya: .........................................
Aura : ........................ frekuensi : .........................
penyebab : .................................................................
Status postikal : ................................................... cara
...................
mengontrol : ..........................................................
- Riwayat penyakit hubungan seksual:
- Status mental : terorientasi/disorientasi :
- Perilaku resiko tinggi : ........................
waktu : ................. Tempat : ..................................
pemeriksaan: ...................
Orang : ...............................
- Transfusi darah/jumlah: ..........................
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor
kapan:..........................
koma kooperatif  delusi  halusinasi 
Gambaran
afek : gambarkan : .............................................
reaksi : ......................................................................
- Memori saat ini : ........................ yang lalu :.............
Riwayat cedera
- Kaca mata : ..................... lensa kontak :.................
kecelakaan : ......................................................
- Alat bantu dengar : tidak  ya, di : ....................
- Fraktur/dislokasi :..................................................
- Ukuran/refraksi pupil
......................
:ka/ki : ....................................
- Artritis/sendi tak
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk  tidak 
stabil: ................................................................
ya
- Masalah
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : .....................
punggung: ..................................................................
postur : ..................................
..
- Koordinasi : .................. refleks patella
- Perubahan pada tahi
Ka/Ki: ..........
lalat: ..........................................................
- Refleks tendon dalam
- Pembesaran
bisep/trisep : ......................... ........................................
nodus: ....................................................................
.......................................
- Kekuatan
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :  tidak 
umum : ........................................................................
ya
- Cara
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:  tidak 
berjalan : ....................................................................
ya
........
- ROM : ...........................................................................
 ..............
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem
imun :.......................................

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri  Risti perluasan infeksi
Seksualitas
- Aktif melakukan hubungan seksual :  tidak Pria :
 ya
- Rabas penis : tidak dilakukan pengkajian
- Penggunaan kondom : -
- gangguan prostat : -
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas :-
- Sirkumsisi :tidak  ya . Vasektomi : 
- Perubahan terakhir dalam frekuensi/minat: -
tidak  ya
Wanita - Melakukan pemeriksaan sendiri : -
- Usia menarke : pasien berjenis kelamin laki- - Payudara/testis : -
laki - Prostoskopi/pemeriksaan prostat terakhir
- lamanya siklus: :-

Durasi : ..........................................
- Periode menstruasi terakhir :
- Tanda (objektif)
..................Menopouse: ya
- Pemeriksaan : -
- Rabas vaginal : tidak di lakukan pengkajian
- payudara/penis/testis: -
- perdarahan antar periode: -
- Kutil genetalia/lest : -
- Melakukan pemeriksaan payudara
sendiri/mammogram : -

Masalah keperawatan :
 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra tubuh 
disfungsi seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial
- Lama perkawinan : tahun, hidup dengan: - Sosiologi :t.a.k  menarik diri 
orang tua dan anak komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress : kebutuhan rumah - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu
tangga komunikasi: tidak ada keluhan
- Cara mengatasi stress : ke kebun - Adanya laringektomi : -
- Peran dalam struktur keluarga: - Komunikasi verbal/non verbal dengan
- Masalah yang berhubungan dengan keluarga/orang lain:
penyakit/kondisi : banyak pikiran - Spritual: t.a.k  dibantu dalam beribadah
 Psikologi :  t.a.kgelisah  takut  sedih  distres spritual
 rendah diri  hiperaktif  marah  euporia - Kegiatan keagamaan: sholat
- gaya hidup:
mudah tersinggung citra diri negatif
- perubahan terakhir :
- Keputusasaan : - - Lain-lain :
- ketidakberdayaan: -
- Lain-lain: -

Masalah keperawatan :
 kecemasan  ketakutan  koping individu tak efektif  isolasi sosial
 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri rendah
E. Penyuluhan dan Pembelajaran

1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :

 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan :

 pengaturan jam besuk 0 hak dan kewajiban klien  tim/petugas yang

merawat
Lain-lain : -
3. Masalah yang ingin dijelaskan :

 perawatan diri di RS  obat-obatan yang diberikan , lain-lain: -

0 orientasi spesifik terhadap perawatan :
Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)
Obat Dosis Waktu Diminum Tujuan
secara teratur
Ondansetron 1 gr /8 jam IV digunakan untuk mencegah
serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan
oleh efek samping
kemoterapi, radioterapi, atau
operasi
Norages 1 gr /8 Jam IV Mengatasi nyeri berat akut
dan kronis
Ranitidin 1 gr /12 Jam IV untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung
Ambroxol 3x1 Oral untuk mengencerkan dahak
 Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: ibu profen, obat-obatan
jalanan/jamu: -

4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :

0 DM  tuberkulosis0 penyakit jantung 0 stroke 0hipertensi

0epilepsi0 penyakit ginjal 0 kanker 0 gangguan jiwa 0 lain-lain : ....................

F. Data pemeriksaan penunjang (diagnostik/Laboratorium) :

Darah rutin

G. Data genogram :

Keterangan :

: laki- laki : Meninggal dunia

 : Perempuan : garis pernikahan

: Klien

: Satu rumah

: Garis keturunan

H. Masalah keperawatan :
1. Bersihan jalan nafas Tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi mukus
berlebihan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan nutrisi b.d anorexsia akibat mual
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan nyeri dada

ANALISA DATA
Data-Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS : Mycobacterium tuberculosis Bersihan Jalan
1. Pasien mengatakan batuk
Nafas Tidak Efektif
berdahak Inhalasi Droplet
2. Pasien mengeluh dada
terasa sakit, dan kadang- Bakteri mencapai alveolus
kadang sampai sesak.

Terjadi reaksi antigen antibody

DO :
1. Pasien tampak sesak
Muncul reaksi radang
2. Pernafasan Kusmaul
(cepat dan dalam)
Terjadi pengeluaran
3. Suara nafas wheezing (+)
secret/mucus
dan ronchi (+)
4. terpasang oksigen nasal
Akumulasi secret di jalan nafas
kanul 2-4 Ltr/i
5. Tanda-tanda vital
 S = 370C
N = 81 x/menit
R = 25x/menit
TD = 90/60 mmHg
DS : Akumulasi secret di jalan Ketidakseimbangan
1. Pasien mengatakan nafas Nutrisi kurang dari
nafsu makan menurun, kebutuhan tubuh
sulit menelan, dan Respon batuk-batuk
badan lemas, mual.
Penggunaan otot abdomen
DO :
1. Klien tampak kurus Refluk fagal
2. Pasien hanya
menghabiskan Mual dan muntah
beberapa sendok
makanan yang di
berikan
3. Berat badan sebelum
sakit : 50 kg
4. Berat badan pasien
saat ini 47 kg
5. Tanda-tanda vital

S = 37 0C
N = 81 x/menit
R = 25x/menit
TD = 90/60 mmHg
DS : Akumulasi secret di jalan nafas Gangguan pola
1. Pasien mengatakan tidur
tidak bisa tidur karena Respon batuk-batuk
batuk dan sesak nafas
2. Tidur malam 1-2 jam Susah tidur
sering terjaga
Gangguan pola tidur
DO :
1. Sclera mata tampak
merah
2. Pasien tampak
mengantuk
3. Wajah lesu
4. Tanda-tanda Vital
S = 370C
N = 81 x/menit
R = 25x/menit
TD = 90/60 mmHg

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien :TN.R Dx. Medik :TB PARU

Umur : 44 T AHUN Nrm :371510
Ruangan : LOVE BIRD

Tanggal NDX Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan TTV perkembangan
selama 3x24 jam klien.
2. Anjurkan
diharapkanEfektifnya
mengatur posisi 2. Mempermudah
kebersihan jalan nafas
klien (postural pengeluaran sekret
terpenuhidengan
drainage) untuk dan mengurangi
kriteria hasil :
posisi semi sesak nafas karena
1. Fre
fowler. ventilasi nafas
kuensi nafas
terbuka.
normal (16- 3. Berikan

20/menit) cairan yang 3. Dapat memperencer

2. Tid hangat. dahak

ak sesak nafas 4. Kolaborasi 4. Dapat

3. Le pemberian mengencerkan
ukosit normal : expectoran dahak
(4-10rb) mm3
5. Berikan O2 5. Dapat mendilatasi
4. Kli
bila perlu bronkhus yang
en tidak batuk
menyempit.

2 Setelah di lakukan 1. Tingkatkan 1. Pemahamanan yang

tindakan keperawatan pemahaman baik tentang
selama 3x24 jam klien tentang pentingnya nutrisi
diharapkan kebutuhan pentingnya terhadap kondisinya
nutrisi klien terpenuhi nutrisi bagi akan meningkatnya
dengan kriteria : tubuhnya serta motivasi klien dalam
1. Mual berkurang diit yang di memenuhi
2. Porsi makan habis butuhkan kebutuhan nya.
3. Nafsu makan 2. Anjurkan minum 2. Makanan/minuman
meningkat air hangat dalam keadaan
4. BB naik sebelum makan hangat akan menam
dan anjurkan bah menetralisiri
klien untuk asam lambung.
memakan 3. Porsi kecil akan
makanan dalam mengurangi mual
keadaan hangat. dan kebutuhan
 3. Atur pola makan nutrisi tetap
dengan porsi terpenuhi
kecil tapi sering 4. Dukungan keluarga
atau makanan terdekt diharapkan
yang disukai membangkitkan
klien, roti, nasi semangat klien
atau susu. untuk makan.
4. Motivasi 5. Oral hygeine yang
keluarga untuk kurang akan
memenuhi klien menimbulkan bau
saat makan mulut yangkurang
5. Cegah/atasi sedap sehingga akan
penurunan menurunkan selera
selera makan makan klien.
klien dengan 6. Untuk mengetahui
cara perkembangan klien
meningkatkan 7. Antiemetik dapat
oral hygiene mengu rangi mual.
klien dan beri
motivasi.
6. Timbang BB
secara rutin
7. Kolaborasi
pemberiat obat
anti emetik
3 Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Untuk mencegah
tindakan keperawatan upaya untuk kehilangan oksigen.
selama 3x24 jam mengurangi 2. Memberikan rasa
diharapkantidur klien sesak dan nyeri nyaman dan
bertambah dengan dengan tidur diharapkan klien
kriteria hasil : klien dalam semi dapat beristirahat.
1. Klien tampak fowler. 3. Pengunjung yang
segar 2. Bereskan tempat banyak akan
2. Klien tidak sering tidur dan menganggu klien
menguap lingkungan untuk istirahat
3. Jam tidur menjadi tempat tidur. 4. Lampu yang redup
tujuh jam. 3. Anjurkan klien akan mengendorkan
dan keluarga syarat-syaraf yang
untuk membatasi ada pada pola mata
pengunjung dan sehingga klien akan
penunggu hanya tidur.
boleh dua orang. 5. Asam tritokan yang
4. Anjurkan terkandung dalam
keluarga klien susu di harapkan
untuk mematikan akan membuat klien
atau meredupkan mengantuk dan
lampu ketika tertidur
klien mau tidur. 6. Berdo’a dapat
5. Anjurkan klien menenangkan jiwa
untuk minum klien.
susu hangat
ketika akan tidur.
6. Anjurkan untuk
selalu berdo’a
menjelang tidur
 IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN
Nama klien :Tn. R Umur :44 Tahun Dx. Medik : TB Paru NRM:
371510 Ruangan: Love Bird

ND WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

X
1 Rabu, 1. Mengobservasi S : klien mengeluh batuk-batuk dan
19/03/2021 TTV sesak.
O : Pasien tampak sesak, terpasang
2. Menganjurkan
Jam : 08.30 oksigen nasal kanul 2-4 Ltr/i Hasil
mengatur posisi
TTV : S = 370C, N = 81 x/menit, R =
klien (postural
25x/menitTD = 90/60 mmHg
drainage) untuk
A : Masalah belum teratasi
posisi semi fowler.
P : lanjutkan intervensi
3. Memberikan 1. Mengobservasi TTV
cairan yang hangat.
2. Menganjurkan mengatur posisi
4. Mengkolaborasi klien (postural drainage) untuk
kan pemberian posisi semi fowler.
expectoran
3. Memberikan cairan yang hangat.
5. Memberikan O2
4. Mengkolaborasikan pemberian
bila perlu
expectoran

5. Memberikan O2 bila perlu

2 Rabu, 1. Meningkatkan S :Klien mengeluh tidak nafsu makan

19/03/2021 pemahaman klien O : Pasien tampak kurus, Pasien hanya
tentang pentingnya menghabiskan beberapa sendok
Jam : 08.30 nutrisi bagi makanan yang di berikan BB sebelum
tubuhnya serta diit sakit : 50 kg, BB saat ini 47 kg, Hasil
yang di butuhkan TTV : S = 370C, N = 81 x/menit, R =
2. Menganjurkan 25x/menit, TD = 90/60 mmHg
minum air hangat A : Masalah belum teratasi
 sebelum makan dan P : lanjutkan intervensi
anjurkan klien 1. Meningkatkan pemahaman klien
untuk memakan tentang pentingnya nutrisi bagi
makanan dalam tubuhnya serta diit yang di
keadaan hangat. butuhkan
3. Mengatur pola 2. Menganjurkan minum air hangat
makan dengan sebelum makan dan anjurkan
porsi kecil tapi klien untuk memakan makanan
sering atau dalam keadaan hangat.
makanan yang 3. Mengatur pola makan dengan
disukai klien, roti, porsi kecil tapi sering atau
nasi atau susu. makanan yang disukai klien, roti,
4. Memotivasi nasi atau susu.
keluarga untuk 4. Memotivasi keluarga untuk
memenuhi klien memenuhi klien saat makan
saat makan 5. MenCegah/atasi penurunan
5. MenCegah/atasi selera makan klien dengan cara
penurunan selera meningkatkan oral hygiene klien
makan klien dengan dan beri motivasi.
cara meningkatkan 6. Menimbang BB secara rutin.
oral hygiene klien 7. Mengkolaborasi kanpemberiat
dan beri motivasi. obat anti emetik
6. Menimbang BB
secara rutin.
7. Mengkolaborasi
kanpemberiat obat
anti emetik
3 Rabu, 1. Mempertahankan S : klien mengatakan susah tidur
19/03/2021 upaya untuk O : mata pasien tampak merah, Pasien
mengurangi sesak tampak mengantuk, Wajah lesu,
Jam : 08.30 dan nyeri dengan hasil TTV : S = 370C, N = 81
tidur klien dalam
x/menit, R = 25x/menit, TD =
semi fowler.
90/60mmHg.
2. Membereskan
A : Masalah belum teratasi
tempat tidur dan
P : lanjutkan intervensi
lingkungan tempat
1. Mempertahankan upaya untuk
 tidur. mengurangi sesak dan nyeri
3. Menganjurkan klien dengan tidur klien dalam semi
dan keluarga untuk fowler.
membatasi 2. Membereskan tempat tidur dan
pengunjung dan lingkungan tempat tidur.
penunggu hanya 3. Menganjurkan klien dan keluarga
boleh dua orang. untuk membatasi pengunjung
4. Menganjurkan dan penunggu hanya boleh dua
keluarga klien untuk orang.
mematikan atau 4. Menganjurkan keluarga klien
meredupkan lampu untuk mematikan atau
ketika klien mau meredupkan lampu ketika klien
tidur. mau tidur.
5. Menganjurkanklien 5. Menganjurkan klien untuk
untuk minum susu minum susu hangat ketika akan
hangat ketika akan tidur.
tidur. 6. Menganjurkan untuk selalu
6. Menganjurkan untuk berdo’a menjelang tidur
selalu berdo’a
menjelang tidur
1 Kamis, 1. Mengobservasi S : pasien mengatakan batuk-batuk dan
20/03/2021 TTV sesak sedikit berkurang.
O : KU Pasien tampak mulai membaik,
2. Menganjurkan
Jam : 13. 47 terpasang oksigen nasal kanul 2-4
mengatur posisi
Ltr/i Hasil TTV : S = 370C, N = 80
klien (postural
x/menit, R = 23x/menit TD = 90/60
drainage) untuk
mmHg
posisi semi fowler.
A : Masalah belum teratasi
3. Memberikan P : lanjutkan intervensi
cairan yang hangat. 1. Mengobservasi TTV

4. Mengkolaborasi 2. Menganjurkan mengatur posisi

kan pemberian klien (postural drainage) untuk
expectoran posisi semi fowler.

5. Memberikan O2 3. Memberikan cairan yang hangat.

bila perlu
4. Memberikan O2 bila perlu
2 Kamis, 1. Meningkatkan S : pasienmengatakan nafsu makan mulai
20/03/2021 pemahaman klien membaik
tentang pentingnya O : Pasien tampak kurus, Pasien
Jam : 13. 54 nutrisi bagi menghabiskan 1/2 porsi makanan
tubuhnya serta diit yang di berikan. Hasil TTV : S =
yang di butuhkan 370C, N = 80 x/menit, R =
23x/menit TD = 90/60 mmHg
2. Menganjurkan
A : Masalah belum teratasi
minum air hangat
P : lanjutkan intervensi
sebelum makan
1. Menganjurkan minum air hangat
dan anjurkan klien
sebelum makan dan anjurkan
untuk memakan
klien untuk memakan makanan
makanan dalam
dalam keadaan hangat.
keadaan hangat.
2. Mencegah/atasi penurunan
3. Mengatur pola selera makan klien dengan cara
makan dengan meningkatkan oral hygiene klien
porsi kecil tapi dan beri motivasi.
sering atau 3. Menimbang BB secara rutin.
makanan yang 4. Mengkolaborasikanpemberiat
disukai klien, roti, obat anti emetik
nasi atau susu.

4. Memotivasi
keluarga untuk
memenuhi klien
saat makan

5. MenCegah/atasi
penurunan selera
makan klien
dengan cara
meningkatkan oral
hygiene klien dan
beri motivasi.

6. Menimbang BB
secara rutin.
 1. Mengkolaborasi
kanpemberiat obat
anti emetik.
3 Kamis, 1. Mempertahankan S : klien mengatakan sudah mulai bisa
20/03/2021 upaya untuk tidur
mengurangi sesak O : mata pasien tampak tidak merah
Jam : 14.05 dan nyeri dengan lagi, KU mulai membaik, hasil TTV
tidur klien dalam : S = 370C, N = 81 x/menit, R =
semi fowler.
25x/menit, TD = 90/60mmHg.
2. Membereskan
A : Masalah belum teratasi
tempat tidur dan
P : lanjutkan intervensi
lingkungan tempat
1. Mempertahankan upaya untuk
tidur.
mengurangi sesak dan nyeri
3. Menganjurkan
dengan tidur klien dalam semi
klien dan keluarga
fowler.
untuk membatasi
2. Menganjurkan klien dan keluarga
pengunjung dan
untuk membatasi pengunjung
penunggu hanya
dan penunggu hanya boleh dua
boleh dua orang.
orang.
4. Menganjurkan
3. Menganjurkan keluarga klien
keluarga klien
untuk mematikan atau
untuk mematikan
meredupkan lampu ketika klien
atau meredupkan
mau tidur.
lampu ketika klien
4. Menganjurkan klien untuk
mau tidur.
minum susu hangat ketika akan
5. Menganjurkan
tidur.
klien untuk
minum susu
hangat ketika akan
tidur.
6. Menganjurkan
untuk selalu
berdo’a menjelang
tidur
1 Jumat, 1. Mengobservasi S : pasien mengatakan batuk-batuk dan
21/03/2021 TTV sesaksudah berkurang.
 2. Menganjurkan O : KU Pasien tampak mulai membaik,
Jam : 07.45 mengatur posisi tidak terpasang O2, Hasil TTV : S =
klien (postural 360C, N = 80 x/menit, R = 20x/menit
drainage) untuk TD = 110/60 mmHg
posisi semi fowler. A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. Memberikan O2
bila perlu
2 Jumat, 1. Observasi TTV S : pasien mengatakan nafsu makan
21/03/2021 mulai membaik
2. Sesuaikan kepala
O : Pasien tampak kurus, Pasien
tempat tidur untuk
Jam : 07.53 menghabiskan 1 porsi makanan yang
mengoptimalkan
di berikan. Hasil TTV : S = 360C, N =
perfusi serebral
80 x/menit, R = 20x/menit TD =
3. Kolaborasi
110/60 mmHg.
pemberian obat anti
A : Masalah teratasi
hipertensi.
P : Intervensi dihentikan
3 Jumat, 1. Mempertahankan S : klien mengatakan sudah bisa tidur
21/03/2021 upaya untuk O : KU membaik,Hasil TTV : S = 360C,
mengurangi sesak N = 80 x/menit, R = 20x/menit TD
Jam : 08.05 dan nyeri dengan = 110/60 mmHg.
tidur klien dalam A : Masalah teratasi
semi fowler. P : intervensi di hentikan
2. Menganjurkan klien
dan keluarga untuk
membatasi
pengunjung dan
penunggu hanya
boleh dua orang.
3. Menganjurkan
keluarga klien untuk
mematikan atau
meredupkan lampu
ketika klien mau
tidur.
4. Menganjurkan klien
untuk minum susu
hangat ketika akan
tidur.