SUSUNAN

PENGURUS KOPERASI PERIODE 2014 S/D 2019

A. PENASEHAT
1. TUMARUDDIN, S.Si, Apt.
2. HERMAWAN TAUFIK LAMBOTOE

B. PENGURUS

1. KETUA :
2. SEKERTARIS :
3. BENDAHARA :

C. PENGAWAS
1. ..............
2. ..............

PENGURUS KOPERASI ..............................

(...............................) (.............................) Ketua

Sekretaris
KOPERASI SIMPAN PINJAM ……………………….

Kendari, 2020

Nomor : / / /2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan
Akta Pendirian Koperasi

Kepada Yth.
Menteri Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
c.q. Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UKM
di_

Jaka
rta

Denga
n
horma
t,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi Simpan Pinjam …………………..
dicatat dan mendapat pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan
ketentuan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami
lampirkan :

1. Dua rangkap akta pendirian Koperasi

dari notaris.

2. Foto Copy Berita Acara Rapat Pendirian

Koperasi.

3. Foto Copy Daftar hadir rapat

pembentukan koperasi

4. Foto Copy Surat Bukti setor di bank atas nama salah satu
pengurus.
5. Daftar susunan pengurus dan
pengawas.
6. Rencana Kerja Koperasi untuk tiga tahun kedepan serta neraca
koperasi.
7. Foto Copy
KTP Pendiri.
8. Surat Permohonan ijin usaha simpan pinjam
koperasi.
9. Daftar riwayat hidup pengurus, pengawas dan pengelola Usaha simpan
pinjam koperasi.
10. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga antara pengurus, pengawas dan
pengelola usaha simpan pinjam koperasi.
11. Daftar
Sarana Kerja.
12. Buku Daftar anggota, Pengurus dan pengawas
Koperasi.
13. Surat Keterangan Pengangkatan pengelola usaha simpan pinjam dari salah satu
pengurus.
14. Surat Penyataan Kesediaan diri menjadi pengelola usaha simpan
pinjam koperasi.
15. Untuk Manager/pengelola simpan pinjam harus mempunyai sertifikat/surat keterangan pernah
mengikuti pelatihan atau pendidikan simpan pinjam atau magang di lembaga keuangan.
16. Surat Perjanjian Kontrak Kerja antara pengurus dan pengelola usaha
simpan pinjam.
17. Surat Pernyataan dari pengurus koperasi tentang kesediaan diri untuk dinilai kesehatan
koperasinya oleh pejabat berwenang.
18. Formulir menjadi anggota koperasi, berhenti menjadi anggota dan formulir
pinjaman.
19. Struktur Organisasi
Koperasi.
20. Surat Perjanjian Status kantor
koperasi.

21. Surat Pernyataan jika alamat koperasi pindah akan melapor ke pejabat yang

berwenang. Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Hor
mat
kam
i,

(...................................) Ketua Koperasi