SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : MUHAMMAD LUTHFI IZZUL MUSHTHOFA
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 05 Juli 2010
Alamat : Desa Mekar Jaya A3 Blok E
NISN : 0103291084
Telepon/HP :
Sekolah : SDIT Al-Fatah
Nama Orangtua/Wali : Eka Mushthofa
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Pencak Silat
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
 EKA MUSHTHOFA M. LUTHFI IZZUL MUSHTHOFA
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : LUKMAN HAKIM
Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin / 25 Maret 2007
Alamat : Desa Sidorejo A6 Blok B RT 04 RW 02
NISN : 0078493595
Telepon/HP :
Sekolah : SMP Al-Fatah
Nama Orangtua/Wali : Slamet Raharjo
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Pencak Silat
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
 SLAMET RAHARJO LUKMAN HAKIM
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : WINDA SINTA DEWI
Tempat/Tanggal Lahir : Lampung / 06 Januari 2007
Alamat : Desa Mekar Jaya A3 Blok B
NISN : 0077935910
Telepon/HP :
Sekolah : SMP Al-Fatah
Nama Orangtua/Wali : Prasetiyo
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Pencak Silat
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
 PRASETIYO WINDA SINTA DEWI
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : GALUH EKA PURWANTINI
Tempat/Tanggal Lahir : Grobogan / 14 Juni 2007
Alamat : Desa Mekar Jaya A3 Blok F
NISN : 0072855150
Telepon/HP :
Sekolah : SMP Al-Fatah
Nama Orangtua/Wali : Sutriono
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Pencak Silat
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
 SUTRIONO GALUH EKA PURWANTINI
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : MUHAMMAD FAHLUL ULUM
Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin / 16 Mei 2005
Alamat : Desa Mekar Jaya A3 Blok E
NISN : 0054688576
Telepon/HP :
Sekolah : SMP Al-Fatah
Nama Orangtua/Wali : Pujo
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Pencak Silat
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
 PUJO M. FAHLUL ULUM
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ANIS ALHUMAIDAH
Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin / 05 Mei 2010
Alamat : Tenggaro
NISN : 0109898623
Telepon/HP :
Sekolah : SDN 1 Karya Maju
Nama Orangtua/Wali : Jumadi Sutrisno
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Pencak Silat
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
 JUMADI SUTRISNO ANIS ALHUMAIDAH
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : RAHMADINI AMINARTI
Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin / 01 September 2008
Alamat : Jl. Suryaman Bor 5 Keluang
NISN :
Telepon/HP :
Sekolah : SMP Al-Fatah
Nama Orangtua/Wali : Amri Irawan
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Karate
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
 AMRI IRAWAN RAHMADINI AMINARTI
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ARIL SUSENO
Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin / 17 Juni 2007
Alamat : Bor 5 Belakang
NISN :
Telepon/HP :
Sekolah : SMP Al-Fatah
Nama Orangtua/Wali : Suroto
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Karate
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
 SUROTO ARIL SUSENO
SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : RADISTI SASTRAWINATA
Tempat/Tanggal Lahir : Musi Banyuasin / 25 Oktober 2007
Alamat : Jl. Kompres Rt 03 Rw 11
NISN :
Telepon/HP :
Sekolah : SMP Al-Fatah
Nama Orangtua/Wali : Suhardi
Jenis lomba yang diikuti : Kompetisi Olahraga Siswa Nasional (KOSN) Pendidikan Dasar
Cabang Olahraga : Karate
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Bukan merupakan atlet binaan khusus Nasional, Provinsi, Kabupaten/Kota seperti
PPLP, PPLPD, PPOP, SKO, dan SKO Provinsi (khusus SMP)
8. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mekar Jaya, 30 Juni 2021

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,
SUHARDI RADISTI SASTRA WINATA