PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN KOTA METRO

UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO
Jalan Letjen Basuki Rahmat No. 16 Yosomulyo Telp. (0725) 42815 Kota Metro

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN)

Diisi oleh
Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

Nomor …………..
Responden

Umur ………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan 2. SLTP 5. S-1
terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas

1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
Utama
3. Wiraswasta/Usahawan

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

NAMA

NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan
Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan P*)
1. kepastian petugas yang melayani.
prosedur pelayanan di unit ini.
Tidak jelas. 1
a. Tidak mudah. 1
Kurang jelas. 2
b. Kurang mudah. 2
Jelas. 3
c. Mudah. 3
Sangat jelas. 4
d. Sangat mudah. 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
2. petugas dalam memberikan pelayanan.
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
Tidak disiplin. 1
a. Tidak sesuai. 1
Kurang disiplin. 2
b. Kurang sesuai. 2
Disiplin. 3
c. Sesuai. 3
Sangat disiplin. 4
d. Sangat sesuai. 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab
 petugas dalam memberikan pelayanan. a. Tidak wajar. 1

a. Tidak bertanggungjawab. 1 b. Kurang wajar. 2

b. Kurang bertanggungjawab. 2 c. Wajar. 3

c. Bertanggung jawab. 3 d. Sangat wajar. 4

d. Sangat bertanggung jawab. 4 11 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya
. yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan
6. a. Selalu tidak sesuai 1
petugas dalam memberikan pelayanan.
b. Kadang-kadang sesuai. 2
a. Tidak mampu. 1
c. Banyak sesuainya. 3
b. Kurang mampu. 2
d. Selalu sesuai. 4
c. Mampu. 3
12 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan
d. Sangat mampu. 4. terhadap jadwal waktu pelayanan.

Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan a. Selalu tidak tepat. 1

7.
pelayanan di unit ini. b. Kadang-kadang tepat. 2

a. Tidak cepat. 1 c. Banyak tepatnya. 3

b. Kurang cepat. 2 d. Selalu tepat. 4

c. Cepat. 3 Bagaimana pendapat Saudara tentang

13
d. Sangat cepat. 4. kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.

a. Tidak nyaman. 1

b. Kurang nyaman. 2
Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk
8.
mendapatkan pelayanan di unit ini. c. Nyaman. 3

a. Tidak adil. d. Sangat nyaman. 4

b. Kurang adil.
14 Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di
. Puskesmas ini.
c. Adil.
a. Tidak aman. 1
d. Sangat adil.
b. Kurang aman. 2
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan
9.
petugas dalam memberikan pelayanan. c. Aman. 3

a. Tidak sopan dan ramah d. Sangat aman. 4

b. Kurang sopan dan ramah. *)Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/

c. Sopan dan ramah. responden (diisi oleh petugas)

d. Sangat sopan dan ramah.

10 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk

. mendapatkan pelayanan.