Formulir Pendaftaran PTPS
Formulir Pendaftaran PTPS
Nama : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pendaftar,
(………………………………………….)
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Nomor Telepone : ………………………………………………………
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPSKelurahan/Desa…………………
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
yang membuat pernyataan:
(………………………………………….)
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan TanggalLahir : ……………………………………….....
Usia : …………………………………….…....
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………….…....
Alamat : …………………………………….…....
Nomor Telepon : ………………………………….……....
Email : …………………………………….…....
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
Materai
………………………………
Kelengkapan Memenuhi
Syarat/ Tidak
No Dokumen
1 Surat Pendaftaran
Catatan: Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua),
(.......................................) (.......................................)