PERJANJIAN KERJA SAMA

PELAYANAN KEROHANIAN
Antara
RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR
Dengan
Drs. Agus Supriyono, MM

Nomor: 012/RSSH/I/2017

Pada hari ini Jum’at , tanggal 6 Bulan Januari tahun 2017 , bertempat di RS
Syuhada’ Haji Blitar yang terletak di Jl. Tanjung 156 blitar masing-masing yang
bertandatangan dibawah ini:
1. Dr. H. Mafrurrochim Hasyim Direktur Rumah Sakit Syuhada’ Haji dalam
Perjanjian Kerjasama ini bertindak untuk dan atas nama Yayasan Monumen
Syuhada Haji yang beralamat di Jl. Tanjung 158 (untuk selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”).
2. Drs. Agus Supriyono, MM dalam Perjanjian Kerjasama ini bertindak untuk
Pemberi Pelayanan Rohani Agama Hindu yang beralamat di Perum GKR Blok R
No.5 Sananwetan kota Blitar (untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”)

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (secara bersama-sama disebut sebagai

“Para Pihak”), terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
BAHWA, PIHAK PERTAMA merupakan perusahaan yang bergerak dibidang
medis / Rumah Sakit yang membutuhkan jasa dalam memberikan
pelayanan kerohanian kepada pasien untuk menunjang kegiatan
operasional di perusahaan PIHAK PERTAMA di RS.Syuhada Haji
Blitar sehubungan dengan hal tersebut PIHAK PERTAMA
bermaksud untuk mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA
dalam hal pemberian pelayanan kerohanian untuk memenuhi Hak
Pasien dan Keluarga .
BAHWA, PIHAK KEDUA merupakan pihak yang memberikan jasa pelayanan
kerohanian untuk agama Hindu.

BAHWA, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan saling bekerjasama

untuk mencapai tujuan masing-masing dimana PIHAK KEDUA akan
memenuhi kebutuhan pelayanan kerohanian untuk PIHAK
PERTAMA.

Selanjutnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, Para Pihak telah
bersepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama dalam hal pemberian pelayanan
kerohanian dengan syarat-syarat sebagaimana tertulis dalam pasal-pasal berikut ini,

Pasal 1
RUANG LINGKUP
1. Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
812/Menkes/SK/VII/2007 tentang Kegiatan Perawatan Paliatif merupakan
dasar pendekatan dari pelayanan kerohanian.
2. Pelayanan keohanian sangat berarti sebagai upaya meningkatkan rasa percaya
diri kepada Tuhan Yang Maha Esa sebagai zat yang menentukan kehidupan
manusia, sehingga motivasi ini dapat menjadi pendorong dalam proses
penyembuhan.
3. Pihak Kedua memberikan pelayanan kerohanian sebagai bentuk pelayanan
yang diberikan kepada pasien untuk memenuhi hak pasien dan keluarga
selama berada dalam pelayanan di Pihak Pertama terutama untuk pasien
yang berada di Rawat Inap, Recovery Room dan Kemoterapi.
 Pasal 2
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
Selama masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama ini telah disepakati bersama oleh
para pihak, bahwa:
1. PIHAK PERTAMA dapat MENGHUBUNGI PIHAK KEDUA setiap saat
(On Call maksimal pukul 22.00 WIB) apabila PIHAK PERTAMA
membutuhkan pelayanan kerohanian bagi pasien yang membutuhkan. Nomor
telepon Pihak KEDUA yang dapat dihubungi adalah
…………………………………………………..PIHAK PERTAMA wajib
memberi konfirmasi yang menyebutkan nama pasien, tanggal diperlukan, dan
jam pelayanan, kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA akan memenuhi panggilan secepatnya sesuai permintaan
PIHAK PERTAMA.
3. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi permintaan dari PIHAK
PERTAMA atau berhalangan hadir, maka PIHAK KEDUA akan menunjuk
perwakilan dengan sepengetahuan dan persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
TATACARA PEMBAYARAN
1. Disepakati oleh para Pihak bahwa pembayaran akan diberikan setiap
dilakukan pelayanan kerohanian (setiap kedatangan) sebesar Rp 200.000 (dua
ratus ribu rupiah). Biaya ini sudah termasuk biaya transportasi.
2. Pembayaran biaya tersebut akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA secara tunai.
 Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani dan akan secara
otomatis diperpanjang setiap tahunnya. Perjanjian ini dapat diakhiri secara
sepihak oleh salah satu pihak dengan pemberitahuan secara tertulis terlebih
dahulu sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum hari efektif
pemutusan.
2. Atas kesepakatan bersama Para Pihak maka Perjanjian Kerjasama ini dapat
diperbaharui untuk jangka waktu tertentu dengan syarat yang akan ditetapkan
kemudian, melalui suatu kesepakan tertulis di antara Para Pihak.
3. Berakhirnya Perjanjian Kerjasama sebagaimana yang dimaksud pada point 1
dan 2 diatas secara hukum tidak menghapus kewajiban Para Pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang masih harus dipenuhi berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini, dengan sebaik-baiknya.

Pasal 5
LAIN – LAIN
Atas hal-hal lain yang belum dan / atau tidak diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini
akan dibicarakan kemudian untuk mendapatkan kesepakatan bersama yang akan
tertuang dalam bentuk Perjanjian Tambahan atau Addendum, yang secara hukum
akan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Pasal 6
PERBEDAAN PENDAPAT DAN KETENTUAN HUKUM
1. Para Pihak sepakat bahwa selama masa berlakunya Perjanjian Kerjasama ini,
maka masing-masing pihak memiliki kewajiban hukum untuk memenuhi dan
mematuhi serta melaksanakan segala persyaratan yang tertulis dan disetujui
dalam Perjanjian Kerjasama ini.
2. Para Pihak juga sepakat bahwa kesepakatan ini tidak dapat dialihkan kepada
pihak manapun juga tanpa sepengetahuan dan persetujuan dari Para Pihak.
3. Dalam hal timbulnya perbedaan pendapat dari para Pihak atas isi / persyaratan
yang tertulis dalam Perjanjian Kerjasama ini, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan perbedaan pendapat tersebut secara kekeluargaan dan musyawarah
dan mufakat dengan tunduk pada ketentuan dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dinegara Republik Indonesia.
4. Selanjutnya apabila perbedaan pendapat / perselisihan tersebut tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, maka Para Pihak bersepakat untuk
menyelesaikannya melalui badan peradilan umum, dan dalam hal ini memilih
serta menetapkan domisili hukum pada Pengadilan Negeri Blitar

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di Blitar, pada
tanggal sebagaimana disebut pada awal perjanjian ini dan dibuat rangkap 2 (dua) dan
bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar Rohaniawan Agama Hindu

dr. H Mafrurrochim Hasyim Drs. Agus Supriyono, MM

Direktur Pemberi Pelayanan Rohani Agama
Hindu