Komponen Kriteria Bobot Hasil Penilaian (No.

KK)
No.
yang Dinilai Total
KOMPONEN RUMAH
1. Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor 1
c. Ada, bersih 2
2. Dinding a. Bukan tembok 1
b. Semi permanen 2
c. Permanen 3
3. Lantai a. Tanah 0
b. Papan 1
c. Diplester 2
4. Jendela kamar a. Tidak ada 0
tidur b. Ada 1
5. Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga b. Ada 1
6. Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, < 10% luas lantai 1
c. Ada, > 10% luas lantai 2
7. Lubang asap a. Tidak ada 0
dapur b. Ada, < 10% luas lantai 1
c. Ada, > 10% luas lantai 2
8. Pencahayaan a. Tidak terang 0
b. Kurang terang 1
c. Terang 2
SARANA SANITASI
1. Sarana air a. Tidak ada 0
bersih b. Ada, bukan milik sendiri & memenuhi syarat kesehatan 1
c. Ada, milik sendiri & tidak memenuhi syarat kesehatan 2
d. Ada, bukan milik sendiri & memenuhi syarat kesehatan 3
e. Ada, milik sendiri & memenuhi syarat kesehatan 4
2. Jamban a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan leher angsa, bertutup, disalurkan ke sungai 1
c. Ada, bukan leher angsa, bertutup, disalurkan ke 2
sungai
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
3. Sarana a. Tidak ada 0
Pembuangan b. Ada, diresapkan, < 10m dari sumber air 1
air limbah c. Ada,dialirkan,ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan, > 10m dari sumber air 3
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
4. Sarana a. Tidak ada 0
pembuanan b. Ada,tidak kedap air, tidak ada tutup 1
sampah c. Ada, kedap air, tidak tertutup 2
(Tempat d. Ada, kedap air, bertutup 3
sampah)
PERILAKU PENGHUNI
1. Membuka a. Tidak Pernah 0
jendela ruang b. Kadang-kadang 1
tidur c. Setiap hari 2
2. Membuka a. Tidak Pernah 0
jendela ruang b. Kadang-kadang 1
keluarga c. Setiap hari 2
3. Membersihkan a. Tidak Pernah 0
rumah dan b. Kadang-kadang 1
halaman c. Setiap hari 2
4. Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ sembarangan 0
bayi dan balita ke b. Kadang-kadang ke jamban 1
jamban c. Setiap hari ke jamban 2
5. Membuang a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ sembarangan 0
sampah pada b. Kadang-kadang ke tempat sampah 1
tempat sampah c. Setiap hari ke tempat sampah 2

PENYULUHAN a. Pernah
b. Tidak Pernah

INFORMASI a. Ya
KESEHATAN b. Tidak

TOTAL