STASE KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN TN. D DENGAN RESIKO PERILAKU

KEKERASAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :
AMBARWATI
203203005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN TN. D DENGAN RESIKO PERILAKU

KEKERASAN

Disusun Oleh :
AMBARWATI
203203005

Telah disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

Mahasiswa

(Ambarwati, S.Kep)
 PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

FORM PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa : Ambarwati

NPM : 203203005
Ruangan :-
Tanggal Praktik : 03 Mei 2021

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Tn. D DENGAN PERILAKU KEKERASAN
DI RS JIWA GRHASIA

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. D
2. Umur : 38 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. Status : Belum Kawin
5. Agama : Islam
6. Alamat : Bantul
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : Tidak Bekerja
9. Tanggal masuk : 30 April 2021
10. No. RM : 0052xxx
11. Diagnosis medis : F.32.2
12. Penanggung jawab : Ny. A
13. Tanggal pengkajian : 05 Mei 2021

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Klien mengatakan bahwa diantar ke Rumah Sakit Jiwa oleh ibunya dengan alasan karena
pasien sulit tidur sudah 3 bulan, pasien mengatakan kalo marah suka banting-banting barang,
dan suka merusak barang-barang dirumah contohnya gelas, piring, dan tv, pasien mengatakan
kalo marah suka ngamuk-ngamuk dan suka bicara sendiri.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
 Ya  Tidak
Klien sudah pernah masuk Rumah Sakit Jiwa
2. Pengobatan sebelumnya:
 Berhasil  Belum berhasil Tidak berhasil
3. Trauma:
 Pernah  Tidak
 Trauma Usia Pelak Korban Saksi
u
 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

 Ada  Tidak
Hubungan keluarga : -
Gejala :-
Riwayat pengobatan : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Klien mengatakan tidak ada kejadian yang tidak menyenangkan.

Masalah Keperawatan :-

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD : 154/98 mmHg
2. HR : 119 x/menit
3. RR : 18 x/menit
4. S : 36,5 0C
5. Spo2 : 99
6. TB : 182 cm
7. BB : 126 kg
8. Keluhan fisik:  Ya  Tidak
Klien tidak mempunyai keluhan fisik.

E. PSIKOSOSIAL
 1. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)

Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Garis Hubungan

___ : Tinggal Serumah

Klien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara dan tinggal serumah bersama ibu dan adik nya

2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan dirinya tidak berarti karna tidak memiliki pekerjaan

b. Identitas diri
 Klien mengatakan jenis kelaminnya laki-laki, klien berusia 38 tahun dan klien
menyebutkan beragama islam.

c. Peran
Klien mengatakan perannya dirumah sebagai anak, tetapi klien dirumah merasa tidak
berguna karena tidak memiliki pekerjaan

d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin pulang kerumah ingin kerja dan nikah.

e. Harga diri
Klien mengatakan merasa malu kepada keluarganya terutama ibunya karena tidak
memiliki pekerjan dan juga belum menikah.

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/yang berarti:
Klien mengatakan orang terdekat dirumah adalah ibunya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Klien mengatakan tidak suka mengikuti kegiatan karena malu gapunya pekerjaan dan
belum nikah dan lebih suka diam dirumah

Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah Situasional

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Klien mengatakan tidak suka berhubungan dengan orang lain kecuali ibunya karna
suka minder karna gapunya pekerjaan dan belum menikah

Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah Situasional

4. Spiritual sebelum di RS
a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan beragama islam dan pasien jarang mengerjakan sholat 5 waktu

b. Kegiatan Ibadah:
Klien mengatakan jarang sholat 5 waktu saat dirumah maupun di wisma.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :
 Klien tampak berpakaian rapi dan rambut dicukur rapi, menggunakan seragam warna
hijau sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Koheren
 Inkoheren
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Pada saat berkomunikasi dengan klien, klien berbicara nyambung dan tenang.

3. Aktivitas motorik
 Normoaktif
Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tic
 Grimace
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan:
Klien tampak tenang dan beraktivitas sewajarnya tetapi agak lesu dan mengantuk.

4. Alam perasaan
 Sedih
 Takut
 Putus asa
 Khawatir
 Euphoria
Jelaskan :
Klien mengatakan sedih karena di dalam keluarga dia tidak memiliki pekerjaan dan juga
belum menikah.
5. Afek
 Sesuai
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan :
Afek yang timbul dari klien sesuai.

6. Interaksi selama wawancara

 Kooperatif
 Tidak kooperatif
 Bermusuhan
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan :
Pada saat berbicara dengan klien, klien tampak kooperatif tetapi kontak mata klien
kurang

7. Persepsi
Halusinasi:
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan :
Klien tidak mengeluhkan adanya bisikan-bisikan atau bayangan atau gangguan persepsi
lainnya.

8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide terkait
 Pikiran magis
Waham:
 Agama
  Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
Tidak muncul tanda-tanda isi pikir waham.

9. Proses pikir
 Sirkumtansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Realistik
 Pengulangan pembicaraan
Jelaskan:
Saat berbicara klien mempunyai proses berfikir yang normal

10. Tingkat kesadaran

 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan :
Pada saat dilakukan pengkajian atau interaksi dengan klien, kondisi klien sadar penuh
atau compos mentis. Untuk orientasi waktu, tempat, orang dan situasi juga tidak
mengalami masalah.

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan :
Klien mengalami gangguan dengan daya ingat jangka panjang, karena klien tidak dapat
mengingat tahun kapan terakhir masuk RS.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Pada saat interaksi klien masih bisa fokus ,klien juga dapat menjawab pertanyaan dengan
sesuai yang ditanyakan, klien masih dapat berhitung dengan baik dan klien mampu
berkonsentrasi.

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan :
Dalam hal penilaian klien tidak memiliki gangguan penilaian

14. Daya tilik diri (insight)

 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien menyadari penyakitnya.

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Bantuan minimal Bantuan total Mandiri

1. Makan   
2. BAB/BAK   
3. Mandi   
4. Berpakaian/berhias   
5. Penggunaan obat   

Ya Tidak
6. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan  
Perawatan pendukung  
7. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  
Mencuci pakaian  
Pengaturan keuangan  
8. Aktivitas di luar rumah
Belanja  
 Transportasi  
Lain-lain  
9. Istirahat/tidur
 Tidur siang lama: 13.00 s.d. 15.00
 Tidur malam lama: 20.00 s.d. 06.00
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : sebelum tidur biasanya klien mengobrol dengan
teman satu kamar atau menonton TV.

H. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Berbicara dengan orang  Minum alkohol
lain  Reaksi lambat
 Mampu menyelesaikan  Bekerja berlebihan
masalah  Menghindar
 Teknik relaksasi  Menciderai diri sendiri
 Aktivitas konstruktif  Lainnya .......................
 Olah raga ...............
 Distraksi
 Lainnya .............................
......

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan teman di wisma ,klien mengatakan selalu
mengikuti kegiatan yang dijadwalkan oleh rumah sakit.

b. Masalah dengan lingkungan :

Klien mengatakan ada masalah dengan lingkungan di rumah dikarenakan sering
dikucilkan oleh ibunya karena tidak memiliki pekerjaan dan juga belum menikah. Klien
mengatakan jarang mengikuti kegiatan di masyarakat.

c. Masalah dengan pendidikan :

Klien mengatakan bersekolah hanya sampai SD.

d. Masalah dengan pekerjaan:

Klien mengatakan tidak memiliki pekerjaan.

e. Masalah dengan perumahan :

Klien mengatakan bahwa klien dirumah dikucilkan karena keadaannya yang sering
mengamuk tidak jelas dan suka pecahin barang dan juga suka ngomong sendiri.
 f. Masalah dengan ekonomi :
Klien mengatakan bahwa masalah ekonomi keluarga masih bergantung pada orang tua
karena klien tidak memiliki pekerjaan.

g. Masalah dengan pelayanan kesehatan :

Klien mengatakan tidak ingat kapan terakhir masuk RS.

h. Masalah lainnya : Tidak ada

J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

 Penyakit Jiwa  Faktor predisposisi
 Koping  Sistem pendukung
 Penyakit fisik  Obat-obatan
 Lainnya
Jelaskan:
Klien mengatakan mengapa penyakitnya tidak kunjung sembuh, dan klien mengatakan ingin
cepat pulang agar dapat mencari pekerjan dan klien mengatakan pernah putus obat karena dia
merasa dirinya sudah sembuh.

K. ASPEK MEDIS
Terapi Medis:

Tanggal Nama Obat Dosis Indikasi Side Effect

01 Mei Thihexypenidyl 2 mg Untuk Konstipasi, mulut
2021 mengatasi kering, pusing,
gejala penyakit lemas dan
Parkinson mengantuk
termasuk
antipsikotik
Berat badan
Haloperidol 1,5 Untuk bertambah, terjadi
mg mengurangi reaksi
gejala psikosis ekstrapiramidal
(hypertonia otot)

Clozapine 25 mg Terapi pada Mengantuk, Insomnia,

skizofrenia akut reaksi depresif, , kelesuan,
dan kronik serta bingung, gelisah, agitasi
pada kondisi
 psikosis yang
lain.
Injeksi Sikzonoate 1A  Untuk Sakit perut, Kelelahan,
penatalaksanaan Insomnia, Rasa cemas,
jangka panjang Mulut kering, Kulit lebih
untuk gangguan sensitif terhadap paparan
psikotik seperti sinar matahari dibanding
skizofrenia biasanya, Perubahan selera
(penyakit makan atau berat badan
mental kronis
yang
menyebabkan
gangguan proses
berpikir) kronik.

Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaan Darah dan Kultur

Tanggal Jenis pemeriksaan Normal Hasil

01 Mei Hemoglobin 14-18 gr/dl 15,8
2021 Jumlah Eritrosit 4,5 – 5,5 juta/m,mk 5,35
Hematokrit 37-50 % 45,5
Trombosit 150 – 450 rb/mmk 453
Lymphosit 22-40 % 13,1
Netrofil segmen 36 – 66 % 79,4
Jumlah lekosit 5 – 11 ribu / mmk 22,28
MCV 80 – 100 fL 85,0
MCH 26 – 34 pg 29,5
MCHC 32 – 36 % 34,7
Gula darah sewaktu < 140 mg / dL 148
Ureum 10 – 50 mg / dL 21,8
Kreatinin 0, 6 – 1,1 mg/dL 1,23
SGOT < 37 IU / L 20,0
SGPT < 42 IU / L 43,3

L. TAHAPAN PENANGANAN KLIEN

ANALISA DATA
 No DATA FOKUS MASALAH
1 DS : Resiko Perilaku kekerasan
- Klien mengatakan suka marah – marah dan
mengamuk dan juga suka pecahin barang-
barang seperti gelas, piring dan tv
- Klien mengatakan merasa sedih dan malu
karena tidak memiliki pekerjaan dan belum
menikah
DO :
- Klien tampak tenang dan kooperatif
- Proses piker realistic
- Klien tampak senang karena diajak bercerita
- Klien tampak lesu dan juga mengantuk

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Perilaku Kekerasan.

 RENCANA KEPERAWATAN
No DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN
1 Resiko Perilaku TUM
Kekerasan setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien tidak
melakukan kekerasan, baik
pada orang lain, diri sendiri,
lingkungan, maupun kekerasan
secara verbal
TUK
setelah dilakukan tindakan
keperawatan, klien dapat
mengenal lebih tanda-tanda
akan terjadi perilaku kekerasan
dengan kriteria hasil:
TUK/SP 1
Klien dapat dapat membina
hubungan saling percaya
dengan perawat, klien dapat
mengidentifikasi penyebab
Perilaku Kekerasan, dapat
mengidentifikasi tanda dan
gejala perilaku kekerasan,
mengidentifikasi akibat
perilaku kekerasan,
menyebutkan cara mengontrol
perilaku kekerasan,
mempraktikan dalam
INTERVENSI
Tindakan Psikoterapuetik
1. Bina hubungan saling percaya
2. Adakan kontak sering dan singkat
3. Observasi tingkah laku klien dan resiko perilaku
kekerasannya
4. Tanyakan keluhan yang dirasakan klien
5. Diskusikan dengan klien tentang resiko perilaku
kekerasannya meliputi:
Strategi Pelaksanaan I
1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
3. Mengidentifikasi PK yang dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Mengajarkan cara mengontrol PK
6. Melatih cara control PK fisik (nafas dalam)
7. Membimbing klien dan masukkan ke dalam jadwal kegiatan
harian
Strategi Pelaksanaan II
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
2. Melatih cara mengontrol PK dengan minum obat
3. Membimbing klien memasukkan kedalam jadwal harian
Strategi Pelaksanaan III
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
2. Melatih cara mengontrol PK denganverbal (meminta,
menolak, dan menungkapkan marah dengan baik)
mengontrol perilaku kekerasan.
TUK/SP 2
Klien dapat memanfaatkan
obat dengan baik
TUK/SP 3
Klien dapat mengendalikan
mengontrol emosi dengan
dengan cara verbal
3. Membimbing klien dan masukkan kedalam jadwal kegiatan
harian
Strategi Pelaksaan IV
1. Memvalidasi masalah dan latihan sebelumnya
2. Melatih cara control PK dengan spiritual (do’a, berwudhu,
sholat)
Membimbing klien dan masukkan kedalam jadwal harian

TUK SP 4
Klien dapat mengendalikan
emosi dengan spiritual

IMPLEMENTASI
N HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O
1 06 Mei Resiko 1. Mengucapkan salam S: Ambar
2021 Perilaku terapeutik. - Klien mengatakan rasa mudah
Kekerasan 2. Mengidentifikasi penyebab marah – marah sudah sedikit
PK. berkurang
- Klien mengatakan ketika ada yang
3. Mengidentifikasi tanda dan menjengkelkan saya suka marah
gejala PK. dan emosi
- Klien mengatakan ingin pulang dan
4. Mengidentifikasi PK yang
mencari pekerjaan dan ingin buka
dilakukan.
usaha
5. Mengidentifikasi akibat PK
O:
yang telah dilakukan
- Kontak mata klien sudah cukup
6. Mengajarkan cara terkontrol
mengontrol.
- Klien bersedia mengungkapkan
penyebab marah dan apa yang
7. Melatih pasien cara dilakukan.
mengontrol PK fisik: tarik
nafas dalam. - Klien mampu mendemonstrasikan
mengontol marah

8. Membimbing pasien A:
memasukkan dalam jadwal Klien mampu menceritakan mengenai
kegiatan harian penyebab, tanda dan gejala, bentuk
perilaku kekerasan, dan cara mengontrol
marah dengan fisik: tarik nafas dalam

2 07 Mei 1. Mengevaluasi kemampuan
2021 klien mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara fisik :
Tarik nafas dalam
2. Memberikan kolaborasi
pemberian obat
3. Membimbing pasien
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
3 08 Mei 1. Mengevaluasi kemampuan
2021 klien mengontrol perilaku
kekerasan dengan cara fisik :
P : Intervensi diteruskan
1. Evaluasi cara fisik tarik nafas dalam
2. Lanjutkan cara mengontrol PK
dengan obat
S: Ambar
- Klien mengatakan sudah bisa
mengontrol marah dengan
melakukan Tarik nafas dalam,
menyalurkan lewat hobi,
mengungkapkan isi hati kepada
orang tersebut, sholat, istighfar.
O:
Klien mampu mendemonstrasikan
mengontol marah dan proses pikir realistik
A:
Klien tampak sudah tenang dan melakukan
teknik mengontrol marah apabila merasa
kesal (ingin marah)
P : intervensi dilanjutkan
1. Evaluasi cara fisik tarik nafas dalam
2. Memotivasi klien untuk
memasukkan aktifitas positif ke
jadwal harian
3. Melakukan kolaborasi pemberian
obat
S: Ambar
- Klien mengatakan sudah bisa
mengontrol marah dengan
 Tarik nafas dalam melakukan Tarik nafas dalam,
istighfar, dan mendiamkan
2. Memberikan kolaborasi
pemberian obat O:
- Klien mampu mendemonstrasikan
Membimbing pasien mengontol marah
memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian A:
Klien tampak sudah tenang dan melakukan
teknik mengontrol marah apabila merasa
kesal (ingin marah)

P : intervensi dilanjutkan
Mengoptimalkan teknik mengontrol marah
dan pemberian obat