ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A P2A1 POST PARTUM

SPONTAN HARI KE-0
DI RUANG RADEN DEWI SARTIKA RSUD SARWANGI KABUPATEN
SUKABUMI

A. PENGKAJIAN 1. BIODATA a. Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Parungkuda Kab. Sukabumi
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No Register : xxxx
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan : 10 juli 2021
Tanggal masuk : 10 juli 2021
Tanggal pengkajian : 10 juli 2021 b.
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Pendidikan : MTS
Pekerjaan : Karyawan pabrik
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Parungkuda Kab. Sukabumi
B. ALASAN MASUK RS
Pada tanggal 10 Juli 2021 pukul 09.00 seorang perempuan G3P1A1 Gravida 39 – 40 minggu
melahirkan anak ke-2.

C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI

klien mengeluh nyeri
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG PQRST
P : Nyeri karena tindakan episiotomi pada perineum
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Di daerah perineum
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir dan ketika mengejan, nyeri hilang saat
darah tidak keluar, tidak mengejan dan tidak banyak bergerak.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Imunisasi :
2. alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
3. kebiasaan (merokok, minum alkohol, obat, kopi)
Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol dan mengkonsumsi
obat dan kopi).

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat diturunkan,
penyakit yang dapat ditularkan).
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan seperti penyakit turunan atau penyakit
yang dapat menularkan, dan tidak pernah mengalami gangguan mental.

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI a. Riwayat menstruasi
1. Menarche : Klien mengatakan bahwa ia pertama kali haid pada usia 12 tahun
2. Lamanya haid : Klien mengatakan lama haid 7 hari
 3. Siklus : Klien mengatakan siklus haid teratur
4. Banyaknya : Klien mengatakan banyaknya darah 2 – 3 pembalut sehari, penuh.
5. Sifat darah (warna, bau, cair/ gumpalan, dismenor) : Klien mengatakan selama haid tidak
pernah ada keluhan seperti dismenor.
6. HPHT : 01 Oktober 2021
7. Taksiran persalinan : 08 Juli 2022
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1. Usia perkawinan : Klien mengatakan menikah pada umur 19 tahun
2. Lama perkawinan : 6 Tahun
3. Pernikahan yang ke : Klien mengatakan ini pernikahan yang pertama
c. Riwayat kontrasepsi
1. Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil :
Klien mengatakan pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik yang 3 tahun.
2. Waktu & lama penggunaan :
Klien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi tersebut selama 3 tahun
3. Masalah dalam penggunaan cara tersebut :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam penggunaan alat kontrasepsi tersebut.
4. Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang :
Klien mengatakan setelah persalinan ingin menggunakan alat kontrasepsi IUD
5. Jumlah anak yang direncanakan keluarga : Klien tidak merencanakan jumlah anaknya
berapa

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu G….. P…… A…..
No Tanggal Umur Jenis Tempat Jenis BB Keadaan
partus kehamilan partus penolong kelamin anak
1

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil 39-40 Bulan
2) Keluhan waktu hamil
a) Trimester 1
Klien mengatakan mengeluh mual dan muntah setiap pagi hari.
b) Trimester 2
Klien mengatakan tidak ada keluhan
c) Trimester 3
 Klien mengatakan sering pegal-pegal disekitar pinggang
3) Gerakan anak pertama dirasakan
4) Imunisasi
5) Penambahan BB selama hamil
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak
Klien rutin melakukan pemeriksaan ke Puskesmas dan mengikuti setiap anjuran selama
kehamilan
7)Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan
Klien mengatakan tempat pemeriksaan selama hamil yaitu puskesmas
c. Riwayat persalinan sekarang
1) P2A1
2) Jenis persalinan
Klien mengatakan saat persalinan, klien menggunakan operasi sc.
3) Lama persalinan 30 menit
4) Perdarahan
Klien mengatakan Volume perdarahan persalinan total yaitu + 300 cc.
5) Jenis kelamin bayi perempuan, BB : 3050 Gram PB : 50 Cm 6) APGAR skor bayi :
menit pertama 8 dan menit kelima 9.
H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)
ADL Sebelum Setelah
No (Activity daily living) melahirkan melahirkan
1. NUTRISI:
A. MAKAN
- jenis menu - Nasi, lauk - Nasi, lauk
pauk, sayur pauk, sayur
- frekuensi - 3x/hari - 3x/hari
- porsi - 1 porsi - 1porsi

- pantangan - -
- keluhan - Tidak ada - Tidak ada
keluhan keluhan
B. MINUM
- Jenis minuman - Air putih, - Air putih
susu
 - 3-4 gelas/hari
- Frekuensi - Tidak di ukur - 3-4 gelas/hari
- Jumlah - Tidak minum - Tidak diukur
- Pantangan yang bersoda - Tidak minum
- Tidak ada yang bersoda
- Keluhan keluhan - Tidak ada
keluhan
2. ISTIRAHAT & TIDUR
A. MALAM
- berapa jam - 7-8 jam/hari - 7-8 jam/hari
- dari jam …..s.d. jam…. - jam 9-10 - jam 9-10
- Kesukaran tidur malam s.d jm malam
B. SIANG 4-5 subuh S.d jm 4-5
- berapa jam subuh
- dari jam …..s.d. jam…. - 2-3 jam/hari
- jam 1 siang - 2-3 jam/hari
- Kesukaran tidur s.d jam 3 - jam 1 siang s.d
siang Jam 3 siang

3. ELIMINASI
A. BAK
- frekuensi 4-8x sehari Belum BAK
- jumlah Tidak di ukur -
- warna Kuning jernih -
- bau Khas -
- kesulitan Tidak ada kesulitan -
B. BAB
- Frekuensi 2-3 x sehari 2-3 x sehari
- jumlah Tidak di ukur Tidak di ukur
- warna kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
- bau Khas Khas
- kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
4. PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
- frekuensi 1-2 x sehari 1-2 x sehari
- menggunakan sabun Mengunakan Menggunakan
- frekuensi gosok gigi 1-2 x sehari 1-2 x sehari
- gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
B. BERPAKAIAN - frekuensi
ganti pakaian 1-2 x sehari 1 -2 × sehari
5. MOBILITAS & AKTIVITAS
- Aktivitas yang dilakukan Olahraga ringan Olahraga ringan
- Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
2. Pemeriksaan Fisik
a.Penampilan umum :
Kondisi umum : Lemah
Tingkat kesadaran :
TD : 110/90 mmHg
Suhu : 36,5°C
RR : 20x/menit
Nadi : 78x/menit
BB/ TB :
b. Sistem pernafasan (IPPA): Tidak ada tarikan dinding dada, tidak ada lesi, edema dan tidak
ada nyeri tekan, frekuensi nafas 20x/menit.
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD 110/90 mmHg, nadi 78x/menit, tidak sianosis,
konjungtiva anemis, bunyi jantung lup-dup.
d. Sistem extremitas {edema, homan sin, varises, CRT} : Tidak ada edema, homan sign (-),
terdapat varises, CRT < 2 detik.
e. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU, hemoroid)
f. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, refleks patela).
g. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan pandangan berkunang-kungan], pendengaran
baik, penciuman baik, pengecapan baik, perabaan baik) .
h. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan, hematuri).
i. Sistem integumen (IPPA: terdapat hiperpigmentasi, terdapat kloasma gravidarum, turgor
kulit lambat, terdapat striae, tidak terdapat luka SC).
j. Sistem endokrin (IPPA: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tremor).
k. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas,
diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]). l. Sistem reproduksi (IPPA):
1) payudara : [Payudara membesar kiri dan kanan , terdapat hiperpigmentasi areola,putting
susu eksverted, nipple dan areola mamae kotor, ASI/ kolostrum belum keluar, tidak ada
bengkak, bendung/ massa lembek),
2) Uterus : [TFU sepusat , posisi uterus di umbilikus , konsistensi uterus keras tampak]
3) Genitalia externa [tidak edema,tidak ada varises, terdapat lochea rubra warna merah ½
pembalut , terdapat luka episiotomi, vulva dan perineum tampak kotor, belum BAKAL,
laserasi/ kaji tanda REEDA].
I.DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
 Pengetahuan cara pemberian ASI dan merawat bayi, rencana pemberian ASI, jenis
kelamin yang diharapkan, yang akan membantu merawat bayi di rumah, kehamilan ini
diharapkan.
b. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan
yang dirasa setelah hamil.
c. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
d. Hubungan/ komunikasi
Bahasa sehari- hari, kejelasan bicara, relevan, mampu mengerti orang lain.
e. Kebiasaan seksual
Gangguan hubungan seksual, pemahaman terhadap fungsi seksual.
2. Spiritual
Sumber kekuatan, Tuhan, agama, kepercayaan, sistem nilai dan kepercayaan

J. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PERAWATAN POST PARTUM DAN BBL K.

LAKTASI L. DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)
Pemeriksaan Hasil
Hemoglobin 8,6%
Leukosit 14.400 mm3
Hematokrit 34,4%
Trombosit 230.000
M. PENGOBATAN
Tanggal Terapi Dosis Rute pemberian
- Ceftriaxone - 2x1 gram - IV
10 Juli 2021 - Asam - 3x500 mg - PO
mefenamat
- Sangobion - 2x1 tab - PO
- Cefadroxil - 3x500 mg - PO
- Kaltrofen - Bila nyeri -
sup
- RL - 20 tpm -
N. ANALISA DATA
Data
DS :
Klien mengeluh nyeri
di daerah jalan lahir,
nyeri seperti di tusuk-
tusuk.
DO :
- Skala nyeri 4
- TD : 110/90mmhg
- N : 78x/menit
- RR : 20x/menit
- S : 36,5°C
DS :
Klien mengatakan ada
pengeluaran darah dari jalan
lahir seperti menstruasi.
DO :
Adanya kemerahan dan nyeri
tekan perineum
Terdapat luka episiotomi
Vulva dan perineum tampak
kotor, keluar lochea rubra 1/2
pembalut, cairan berwarna
merah, hb 8,6% suhu 36,5°C
Kemungkinan Etiologi Masalah
Post pasrtum Nyeri

Terputusnya kontinuitas
jaringan perineum

Pelepasan mediator kimia

Melalui proses transmisi
transduksi modulasi

Di persepsikan sebagai nyeri

Nyeri
Adaptasi fisiologis Resiko tinggi infeksi
Episiotomi
Terputusnya kontinuitas
jaringan
Jalan masuk kuman
Resiko tinggi infeksi

DS :
Klien mengatakan ada darah
keluar
Klien mengatakan tidak tahu
bagaimana melakukan
perawatan payudara

DO :
Nipple dan areola
mamae tampak kotor.
Klien sering bertanya
bagaimana perawatan
payudara
O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Problem b/d Etiologi ditandai Sindrom
a. Nyeri b/d terputusnya kontiunitas jaringan parienem
b. Resiko infeksi b/d luka episiotomy
c. Deficit pengetahuan b/d kurangnya pengetahuan tentang perawatan payudara

P.PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA PERENCANAAN NAMA
O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL /PARA
F
1. Nyeri b/d terputusnya Setelah 1. observasi - untuk
kontiunitas jaringan dilakukan skala nyeri 2. mengetahui skala
parienem tindakan 1x24 observasi nyeri skala nyeri
jam masalah nyeri secara -Mengetahui nyeri
teratasi dengan komprehensif dan kualitas nyeri -
tujuan : local meningkatkan
- 3. berikan posisi relaksasi
berkurangnya yang nyaman 4. - mengurangi
nyeri dri skala ajarkan teknik nyeri
4 relaksasi 5. dan meningkatkan
motivasi untuk relaksasi
- mengurangi
meelakukan
nyeri secarabertahap
mobilisasi dini
2 Resiko infeksi b/d luka Setelah 1. Observasi - Yuntuk
episiotomy dilakukan keadaan mengetahui
tindakan luka keadaan luka
keperawatan 2. Observasi - Mengetahui
1x24 jam tanda munculnya
masalah infeksi infeksi
teratasi 3. Observasi - Mendeteksi dini
Dengan tanda reeda tanda
kriteria 4. Observasi reeda
- Tidak pengeluaran - Mengetahui
adanya lochea rubra jenis dan jumlah
tanda pada dari keluaran
infeksi pembalut lochea
seperti 5. Pakukan - Membersihkan
(lubor, perawatan balutan luka dan
dolor) vulva areoal mamae
- Tidak 6. Berikan
adanya penkes
 tanda tentang - Agar klien
reeda kebersihan mengetahui
pada luka payudara dan menjaga
episiotom dan vulva bpentingnya
i hygen kebersihan
genetalia dan
areola mamae
3 Deficit pengetahuan Setelah 1. berikan - meningkatkan
b/d kurangnya dilakukan penyuluhan pengetahuan
pengetahuan tentang tindakan kesehatan klien tentang
perawatan payudara keperawatan mengenai penyakitnya
1x24 jam penyakit - diketahuinya
masalah yang diderita tingkat
teratasi klien pengetahuan
Diharapkan 2. mengevakua klien setelah
klien dengan si tingkat diberikan
kruteria : pengetahuan pertanyaan
- Klien klien setelah
dapat diberikan
memaha penyuluhan
mi dan
mengerti
tentang
penyakitn
ya
- Klien
dapat
menjelas
kan
kembali
apa yang
telah
dijelaska
n oleh
penyuluh