SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

Pasal
dalam Ketentuan Data
SSUK

4.1 & 4.2 Koresponden Alamat Para Pihak sebagai berikut:

si
Satuan Kerja Pengguna Jasa : Dinas Pekerjaan Umum Penataan
Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kab. Bangli

Nama : I Ketut Suardana.

Alamat : Jalan Lettu Sobat No. 1 Bangli

Website : ..........
E-mail :
Faksimili : (0366) 91630

Penyedia : ........................ [diisi nama badan usaha/nama KSO]

Nama : .......... [diisi nama yang ttd surat
perjanjian]
Alamat : .......... [diisi alamat Penyedia]
E-mail : .......... [diisi email Penyedia]
Faksimili : .......... [diisi nomor faksimili
Penyedia]

4.2 & 5.1 Wakil Sah Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Para Pihak
Untuk Pengguna Jasa :
Nama : Tim Pendukung Teknis
berdasarkan SK Kepala
Dinas/PPK PUPRPERKIM No.
……… tentang Tim Pendukung
Teknis Tahun Anggaran 2021
1. ……..
2. …….
3. …….

Konsultan Pengawas : .....

Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk
menjadi Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan ……
nomor .…. tanggal ……. [diisi nomor
dan tanggal SK pengangkatan
Wakil Sah Penyedia]

6. 3. b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah Kabupaten
6. 3.c Jaminan Bangli
44.4 &
44. 6

27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 180 (seratus delapan puluh) hari
Pelaksanaan kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum
 dalam SPMK.

33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 360 (tiga ratus enam puluh)
Pemeliharaan hari kalender terhitung sejak Tanggal Penyerahan Pertama
Pekerjaan (PHO).

33.22 Masa Dalam Kontrak ini tidak diberlakukan serah terima pekerjaan
Pemeliharaan sebagian atau secara parsial
untuk Serah
Terima
Sebagian
Pekerjaan
(Bagian
Kontrak )

35.1 Gambar As Gambar ”As built” diserahkan

Built dan Bersamaan dengan Penyerahan Pertama Pekerjaan (PHO).
Pedoman
Pengoperasi
an dan
Perawatan/
Pemeliharaa
n
38.7 Penyesuaian Penyesuaian Harga tidak diberikan
Harga

45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
Tagihan Pengguna Jasa untuk pembayaran tagihan angsuran adalah
14(Empat Belas) hari kerja terhitung sejak tagihan dan
kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan
diterima oleh Pengguna Jasa.
49.(i) Hak dan Hak dan kewajiban Penyedia :
Kewajiban 1. Penyedia berhak mendapatkan Informasi terkait
Penyedia kegiatan/pekerjaan yang akan dilaksanakan
2. Penyedia berkewajiban berkoordinasi dengan Pengguna
Jasa dan/Pengawas Teknis selaku Wakil sah Pengguna Jasa
3. Jika terjadi perubahan lingkup pekerjaan di lapangan,
pernyedia wajib berkoordinasi dan atas persetujuan
Pengawas Teknis dan/Konsultan Supervisi
56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan
Penyedia Pengguna Jasa adalah: Sesuai yang tercantum dalam SSUK dan/
yang dituangkan dalam rapat bulanan
Mensyaratka
n Persetujuan
Pengguna
Jasa

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan

Penyedia Pengawas Pekerjaan adalah: Sesuai yang tercantum dalam SSUK
yang dan/ dituangkan dalam rapat bulanan
Mensyaratka
n Persetujuan
Pengawas
Pekerjaan

58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan

Dokumen piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini
dengan pembatasan sebagai berikut: untuk penelitian/riset
 setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pengguna
Jasa
65 Fasilitas Pengguna Jasa akan memberikan fasilitas berupa : tidak ada

66.1 (h) Peristiwa Termasuk Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan kepada
Kompensasi Penyedia adalah sesuai yang sudah tertuang dalam SSUK

70.1 (e) Besaran Uang Uang muka dapat diberikan paling tinggi sebesar 20% (dua
Muka Puluh) persen dari Harga Kontrak.

70.2 (d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara Termin,
Prestasi dengan ketentuan tahapan pembayaran sebagai berikut:
Pekerjaan
Tahapan Besaran %
No pembayaran pembayaran dari Keterangan
(milestone) Harga Kontrak

1 Termin I 50 % Dibayarkan setelah

kemajuan fisik
mencapai 60%

2 Termin II 45 % Dibayarkan setelah

kemajuan fisik
mencapai 100%

3 Termin III 5% Retensi selama masa

pemeliharaan

dengan perincian :
Termin I :
50% x = -

Termin II
45% x = -

Termin III
5% x = -

Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan

pembayaran prestasi pekerjaan:

1. Surat Permohonan tagihan pembayaran

2. laporan kemajuan hasil pekerjaan;
3. Foto/Dokumentasi Kemajuan Pekerjaan
4. Dokumen lain pemenuhan persyaratan tagihan
pembayaran

70.4 (c) Denda Akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari
Keterlambata keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari Harga
n Kontrak (sebelum PPN)

78.2 Umur 1. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi selama

Konstruksi 20 (dua puluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir
dan
Pertanggunga Pekerjaan.
n terhadap 2. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan ditetapkan
Kegagalan selama 10 (Sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir
Bangunan Pekerjaan.

Informasi lain Satgas Covid19

Dalam upaya mendukung Program Pemerintah tentang
Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease
(Covid19) Kontraktor dan pelaku pekerjaan wajib untuk
melakukan koordinasi dengan Satgas Covid19 setempat dan
Puskesmas terdekat sebelum pelaksanaan pekerjaan dimulai,
serta penerapan Protokol Pencegahan Penyebaran Covid19
dengan menyediakan tempat Cuci tangan sesuai standard,
menyediakan plakat/barner/sejenisnya tentang prilaku
hidup sehat dalam menghadapi Covid19 sesuai himbauan
Pemerintah

Tingkat Risiko Kerja

Terkait keselamatan konstruksi pada pekerjaan Konstruksi
ditetapkan risiko kerja pada pekerjaan Penataan Lapangan
Kapten Muditha adalah tingkat resiko Sedang

Penyelesaian Sengketa Kontrak

Dalam hal musyawarah para pihak tidak dapat mencapai suatu
kemufakatan, maka penyelesaian perselisihan atau sengketa
antara para pihak ditempuh melalui tahapan mediasi, konsiliasi,
dan arbitrase.

Ditetapkan di Bangli
Pada tanggal 19 Mei 2021
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) bertindak
sebagai Pejabat Pembuat Komitmen(PPK)
Bidang Cipta Karya, DPUPRPERKIM
Tahun Anggaran 2021

(I Ketut Suardana )
NIP. 19631231 198703 1 292
 LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG

Harga Harga Satuan %

Mata Satuan Keteran
No Kuantitas Satuan HPS Penawaran Terhadap
Pembayaran Ukuran gan
(Rp) (Rp) HPS

1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

3 Dst

Catatan:
*)D idapatk an dari pok ja pe milihan (apab ila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBPENYEDIA

a. Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan Subpenyedia Subpenyedia Subpenyedia

1 Patung ……….. ……….. ……….. 1. Memiliki

legalitas
usaha
(SIUP/TDP/S
urat Ijin
UMKM yang
dikeluarkan
oleh pihak
yang
berwenang);

2. Memiliki
NPWP;

3. Memiliki
personil
pematung 1
orang,
pendidikan
minimal S-1
Seni Rupa,
memiliki
pengalaman
mengerjakan
patung beton
motif ukiran
Bali dengan
ketinggian
minimal tiga
(3) meter
dibuktikan
 dengan
piagam
penghargaan
atau kontrak
kerja;

4. Wajib
memiliki
workshop.

2 Pekerjaan Area 1. Memiliki

SKATEBOARD legalitas
usaha
(SIUP/TDP/S
urat Ijin
UMKM yang
dikeluarkan
oleh pihak
yang
berwenang);

2. Memiliki
NPWP;

3. Perusahaan
memiliki
pengalaman
dan pernah
mengerjakan
arena yang
pernah
dijadikan
event
Nasional.

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran

b. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan Subpenyedia Subpenyedia Subpenyedia

1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2 Dst

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
 **) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Jabatan Pengalaman
Nama Tingkat Sertifikat
dalam Kerja
No Personel Pendidikan Kompetensi Keterangan
Pekerjaan Profesional
Manajerial /Ijazah Kerja
ini (Tahun)

1 Manager 4 tahun SKA Madya 1 Orang

Pelaksana/ Manajemen
Proyek Proyek

2 Ahli Muda 3 tahun SKA muda K3 1 Orang

K3 konstruksi
Konstruksi

3 Manager 4 tahun SKA Madya 1 Orang

Teknik Bangunan
Gedung/Arsitek

4 Manager 3 tahun 1 Orang

keuangan

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama
Merk dan Status
No Peralatan Kapasitas Jumlah Kondisi Keterangan
Tipe Kepemilikan
Utama

1 Truck / Min 5 Ton 3 unit ………..

dump truck
2 Molen Min 300 3 unit
(Concrate liter
Mixer)
3 Tandem Min 8 Ton 2 unit
Roller /
Vibratory
Roller
4 Wheel Min 1,0- 1 unit ………..
Loader 1,6 M3
5 Mobile Min 10 Ton 1 unit
 Crane
6 Excavator min 0,94 m³ 3 unit

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**)Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH

BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan format di
bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]

Jabatan : .............

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang

dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan Belanja Modal Penataan Lapangan Kapten Muditha

…………… [isi sesuai dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan
konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa
seluruh pelaksanaan konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],

[nama lengkap]
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : Penyelenggaraan Penataan Bangunan dan Lingkungannya di Daerah Kabupaten/Kota

Pekerjaan : Penataan Lapangan Kapten Mudhita

Lokasi : Kecamatan Bangli

Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..

PERSYARA PENILAIAN SISA ISIKO

TAN PENGE
PENGEND KETER
PEMENUH NDALI
DISKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO ALIAN ANGA
AN AN
LANJUTAN N
PERATURA AWAL
NO
N
IDENTIFIKASI JENIS BAHAYA KEMUNG KEPARAH NILAI TINGKAT
URAIAN BAHAYA (Tipe KINAN (F) AN (A) RESIKO (F RISIKO
PEKERJAAN (Sekenario Kecelakaan) TINGKAT X A) (TR)
KEMUNGKI KEPARA NILAI RISIKO
Bahaya) RISIKO
NAN (F) HAN (A) (F X A)
(TR)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1. Pek MEP Tersetrum Luka ringan/
sedang/berat
listrik, terjatuh
dari
ketinggian
Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian
pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi,
apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)

TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................

Pekerjaan : ……………

Lokasi : ..................

Tanggal dibuat : ..................

SASARAN PROGRAM
URAIN
PENGENDALIAN JADWAL BENTUK
NO TOLOK BERKEGIA SUMBER INDIKATOR PENANGGUNG
RISIKO URAIAN PELAKS MONITORIN
UKUR TAN DAYA PENCAPAIAN JAWAB
ANAAN G

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

T ab e l . Cont oh J ad w al Prog ram K omuni k as i

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan

1 Induksi Keselamatan Konstruksi
(Safety Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

T ab e l Cont oh A nal i s i s K e s e l amat an Pe k e rjaan

( J ob Safe t y Anal ys i s )

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….

Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6. …. Dst.

U rutan Langkah Id e nt i fi k as i Bahaya Pe ng e nd al i an Pe nang g ung J aw ab

Pekerjaan

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi

Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit

Bul an K e
No K e g i at PIC 1 2 3 4 5 6 -7 8 9 10 11 12
an
1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal