SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KER3A PADA

INSTANSI/PERGURUAN TINGGI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

:Nama

Tempat dan tanggal lahir

Pendidikan/Jurusan

A ga m a

AIamat

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya ” tidak sedang terikat
kontrak kerja pada instansi Pemerintah/Swasta dan/atau Perguruan tinggi lain ”.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat,
apabila dikemudian hari terbukti pernyatan saya ini tidak benar.

Makassar,

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000