FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

A. DATA IDENTITAS
Nama pemohon : Elok Oktaviana Lalypora Bobo
Tempat/Tanggal lahir : 30/10/1994
Alamat : Dusun Olat Rarang Blok E2, Lab. Sumbawa, Lab. Badas,
Sumbawa, NTB
Telepon : 081818646052
Email : lalyporabobo@gmail.com

B. DATA PENDIDIKAN
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan Ners
Nomor Ijazah : 03/14/IV/2018
Tanggal Lulus : 2018
STR : 15 01 7 2 1 19-3083409
SIPP :-

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : Rawat Inap Isolasi
Jabatan : Perawat
Level Kompetensi : PK I

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan check list pada salah

satu kotak)
Kredensial PK : I
Re Kredensial PK : ....................
Pemulihan Kewenangan PK : ....................

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir
Ya Tidak
.....................................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis
Ya Tidak
....................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi............
F. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang
anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

Nama CPD Institusi Waktu & SKP Kompetensi Bukti

Penyelenggara Berapa yang telah Fisik
lama dicapai
1.

G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya.apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan :
Nama : Elok Oktaviana Lalypora Bobo
Tanggal : 01/07/2021

H. MENGETAHUI
TTD Kepala instalasi : ...................................................................
Nama Jelas : ...................................................................
Tanggal : .........../.........../..........