KASUS

Seorang laki-laki berusia 38 tahun datang ke unit gawat darurat pada jam 21.00 diantar
oleh petugas lalu lintas. Pasien mengeluh paha sebelah kanan sakit terutama pada saat
digerakan dan disertai keluaran darah. Hasil wawancara diperoleh pasien tersebut
mengalami kecelakaan lalau lintas 1 jam yang lalau. Motor yang dikendarainya menabrak
pembatas jalan sehingga terjatuh dan menimpa bagian badan yang sebelah kanan. Hasil
pemeriksaan didapatkan kesadaran komposmentis GCS 15, tekanan darah 90/60mmHg,
nadi 125x/menit, frekuensi nafas 28x/ menit. Pada paha yang sebelah kanan tampak
bengkak (mengalami perubahan bentuk) disertai luka terbuka dan mengeluarkan darah.
Thorax photo menunjukan gambaran fraktur femur kanan 1/3 distal. Hasil laboratorium
HB 10.3, leucocyte 17.000, hematokrit 44, thrombocyt 273.00.

Pengkajian
A. Pengkajian Primer
1. Danger
Perawat menggunakan masker, sarung tangan untuk APD. Pasien ditempatkan
diruangan yang aman di ruangan IGD.
2. Respon
AVPU Scale pasien sadar dengan mata terbuka spontan, pasien berespon terhadap
stimulus verbal, pasien berbicara jelas.
3. Airway
Tidak ada obstruksi jalan nafas.
4. Breathing
Nafas cepat dengan frekuensi 28x/menit.
5. Circulation
TD: 90/60mmHg, HR: 125x/menit, RR: 28x/menit.
B. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan
Sign and Symptom: kesadaran komposmentis dengan GCS 15, pada paha sebelah
kanan tampak bengkak (mengalami perubahan bentuk) disertai luka terbuka dan
mengeluarkan darah. TD: 90/60mmHg, HR: 125x/menit, RR: 28x/menit.
Allergy: pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat apapun.
Medication: pasien tidak mengkonsumsi obat apapun.
Past illness: pasien tidak memiliki riwayat penyakit.
Last meal: pasien mengkonsumsi makanan berserat.
Event: pasien mengalami kecelakaan lalu lintas 1 jam yang lalu. Motor yang
dikendarainya menabrak pembatas jalan sehingga terjatuh dan menimpa bagian badan
yang sebelah kanan.
Tanda-tanda vital
TD : 90/60mmHg
HR : 125x/menit
RR : 28x/menit
GCS : 15
EKG : tidak dikaji

Pemeriksaan Fisik
Kepala : pasien tampak pucat, konjungtiva tampak anemis, tampak berkeringat
dingin, sklera non ikterik, terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa bibir tampak
kering.
Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
tidak ada kaku kuduk.
Dada : pernafasan cepat dengan frekuensi RR: 28xmenit, ada penggunaan
otot bantu pernafasan, tidak ada suara nafas tambahan. Tidak terdapat pembesaran
jantung, suara dullness pada saat diperkusi, bunyi jantung S1 dan S2 terdengar,
adanya bunyi S3 (mur-mur).
Abdomen : tidak ada pembesaran hepar, tidak terdapat distensi abdomen, bising
usus 12x/menit.
Urogenital : kandung kemih teraba kosong.
Ekstremitas : pada bagian ekstremitas bawah klien mengalami fraktur femur kanan
1/3 distal, dan tampak bengkak (mengalami perubahan bentuk) disertai luka terbuka.
Tidak terdapat edema di ekstremitas atas, akral dingin, terpasang infuse RL ditangan
sebelah kiri (30gtt/menit).

Data penunjang
Hasil laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil

1 HB 10,03
2 Leukosit 17.000
 3 Trombosit 273.000

Analisis Data

Data Etiologi Masalah

DS: Trauma Ketidakefektidan perfusi
 Pasien mengeluh jaringan
nyeri pada paha (Domain 4, Kelas 4, Kode
sebelah kanan Diagnosis 00228)
DO:
 Perubahan
Karakteristik kulit
 Edema di paha
kanan
 TD: 90/60 mmHg
DS: - Resiko Syok
 Pasien menyebutkan (Domain 1, Kelas 2, Kode
baru saja mengalami Diagnosis 00205)
kecelakaan lalu
lintas
DO:
 Pada paha yang
sebelah kanan
tampak bengkak
(mengalami
perubahan bentuk)
disertai luka terbuka
dan mengeluarkan
darah. Thorax photo
menunjukan
gambaran fraktur
femur kanan 1/3
distal.
 TD : 90/60 mmHg
  Hb : 10.3 g/dL

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan jaringan perfusi perifer b.d Trauma
2. Resiko Syok
Intervensi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Ketidakefektifan Tujuan : Manajemen Syok
1. Mengurangi tingkat nyeri
jaringan perfusi 1. Monitor tanda – tanda vital,
2. Integritas jaringan kulit
perifer b.d Trauma membaik tekanan darah orthostatic,
3. Perfusi jaringan perifer
statul mental dan output urin
membaik
Kriteria hasil :
1. Nyeri yang dilaporkan
2. Posisikan pasien untuk
dari berat menjadi ringan
2. Integritas kulit dari yang mendapatkan perfusi yang
sangat terganggu menjadi
optimal
sedikit terganggu
Perfusi jaringan perifer dari
deviasi berat menjadi ringan
3. Buat dan pertahankan
kepatenan jalan nafas, sesuai
kebutuhan

4. Berikan oksigen dan/atau

ventilasi mekanik, Sesuai
kebutuhan

5. Monitor timbulnya gejala

gagal nafas (misalnya,
rendahnya PaO2, peningkatan
 nilai PaCO2, kelemahan otot –
otot respirasi)
Resiko Syok Tujuan : Pengurangan perdarahan
1. Keparahan kehilangan
1. Monitor pasien akan
darah
2. Status sirkulasi perdarahan secara ketat
3. Control risiko
Kriteria hasil :
1. Kehilangan darah yang 2. Monitor jumlah dan sifat
terlihat dari berat menjadi
kehilangan perdarahan
tidak ada
2. Edema perifer dari deviasi
berat menjadi ringan
3. Beri penekanan langsung
3. Mengidentifikasi factor
risiko atau penekanan pada balutan,
Jika Sesuai

4. Atur ketersediaan produk –

produk darah untuk transfusi,
Jika perlu

5. Pertahankan kepatenan akses

IV

6. Evaluasi respon psikologis

pasien terhadap perdarahan dan
persepsinya pada peristiwa
(perdarahan)

7. Intruksikan pasien akan

pembatasan aktivitas