Baru-baru ini, Montravers et al.

menunjukkan bahwa de-eskalasi adalah pilihan yang layak pada pasien

dengan infeksi polimikroba seperti IAIs terkait kesehatan [128]. Dalam konteks program “pelayanan
antibiotik” khusus, pengurangan eskalasi harus, jika memungkinkan, untuk mengoptimalkan
penggunaan antibiotik

Penekanan pada epidemiologi MDRO diperlukan untuk lebih memahami strategi saat ini pencegahan
dan manajemen pasien yang sakit kritis di ICU

Penggunaan antibiotik secara rasional penting untuk mencegah munculnya bakteri yang resistan
terhadap beberapa obat, terutama di ICU. Pada pasien yang sakit kritis, kultur positif sebenarnya bisa
mewakili kontaminasi. Penatalayanan antibiotik untuk pasien yang sakit kritis dapat diterjemahkan ke
dalam implementasi pedoman khusus, yang sebagian besar dipromosikan oleh Kampanye Sepsis yang
Bertahan, yang ditargetkan untuk mengoptimalkan pilihan, dosis, dan durasi antibiotik untuk
meningkatkan hasil dan mengurangi perkembangan resistensi

Apa manajemen terbaik dari pasien dengan sepsis perut?

Pernyataan 43

Identifikasi awal sepsis dan pemberian segera cairan intravena dan vasopresor selalu wajib dilakukan.
Mengembalikan tekanan arteri sistemik rata-rata 65 hingga 70 mmHg adalah tujuan awal yang baik
selama dukungan hemodinamik pasien dengan sepsis (Rekomendasi 1 A).

Definisi sepsis (Sepsis-3) [19] telah kembali ke pandangan tradisional bahwa sepsis ditandai oleh
disfungsi organ yang dikaitkan dengan infeksi. Pasien dengan setidaknya dua dari tiga kelainan klinis
termasuk skor koma Glasgow 14 atau kurang, tekanan darah sistolik 100 mmHg atau kurang, dan laju
pernapasan 22 / menit atau lebih besar mungkin memiliki hasil yang buruk seperti sepsis. Yang penting,
qSOFA tidak mendefinisikan sepsis tetapi memberikan kriteria samping tempat tidur sederhana untuk
disaring pasien dewasa dengan dugaan infeksi. Sepsis sekarang didefinisikan sebagai disfungsi organ
yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh respon host yang tidak teratur terhadap infeksi. Ini dapat
diwakili secara klinis dengan peningkatan skor SOFA 2 poin atau lebih [19]. Norepinefrin sekarang adalah
agen vasopresor lini pertama yang digunakan untuk memperbaiki hipotensi jika terjadi syok septik. Ini
lebih efektif daripada dopamin dan lebih efektif untuk membalikkan hipotensi pada pasien dengan syok
septik [71, 236-238]. Syok septik didefinisikan sebagai subset dari sepsis di mana kelainan sirkulasi,
seluler, dan metabolik yang mendalam yang terkait dengan risiko kematian yang lebih tinggi
dibandingkan dengan sepsis saja. Pasien dengan syok septik dapat diidentifikasi secara klinis dengan
kebutuhan vasopresor untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata 65 mmHg atau lebih besar dan
kadar serum laktat kurang dari 2 mmol / L (> 18 mg / dL) tanpa hipovolemia [19]. Di bawah terminologi
ini, "sepsis parah" menjadi berlebihan. Sepsis umumnya harus menjamin tingkat pemantauan dan
intervensi yang lebih besar.
Pada pasien dengan sepsis, pedoman SCC 2016 menyarankan bahwa resusitasi hemodinamik awal harus
dicapai dalam waktu 3 jam [71].

Terapi cairan diperlukan untuk meningkatkan aliran darah mikrovaskular melalui peningkatan curah
jantung sebagai bagian penting dari pengobatan sepsis. Tantangan fluida harus memasukkan empat
elemen penentu [236]: (1) solusi kristaloid harus menjadi pilihan pertama karena dapat ditoleransi
dengan baik dan murah; (2) cairan harus diinfuskan dengan cepat untuk menginduksi respon cepat
tetapi tidak terlalu cepat sehingga respon stres buatan berkembang; (3) tujuannya adalah peningkatan
tekanan arteri sistemik; dan (4) menghindari edema paru yang merupakan komplikasi paling serius dari
infus cairan melalui pemantauan yang tepat yang diperlukan untuk mencegah terjadinya edema.

Hipotensi adalah indikator paling umum dari perfusi yang tidak adekuat. Mengembalikan tekanan arteri
rata-rata 65 hingga 70 mmHg adalah tujuan awal yang baik selama dukungan hemodinamik pasien
dengan sepsis [239].

Pernyataan 44

Cairan berlebih harus dihindari pada pasien dengan peritonitis menyeluruh, (Rekomendasi 1C).

Pada pasien dengan peritonitis menyeluruh, resusitasi cairan harus menghindari kelebihan cairan, yang
dapat memperburuk edema usus dan menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal (IAP) [239].

Sindrom respons inflamasi sistemik, peningkatan permeabilitas vaskular, dan resusitasi kristaloid yang
agresif merupakan predisposisi untuk sekuestrasi dan pengumpulan cairan dalam peritoneum. Pasien
dengan sepsis lanjut biasanya mengalami edema usus. Perubahan-perubahan ini bersama dengan
penutupan paksa yang terkait dari dinding perut dapat mengakibatkan peningkatan IAP yang pada
akhirnya menyebabkan hipertensi intraabdomen (IAH) [238]. Peningkatan IAP dapat mengurangi perfusi
regional dan global yang mengakibatkan kegagalan organ yang signifikan. IAH yang tidak terkontrol,
dengan IAP melebihi 20 mmHg, dan onset kegagalan organ baru menyebabkan sindrom kompartemen
perut (ACS). ACS adalah komplikasi yang berpotensi mematikan yang mempengaruhi sistem saraf
splanknik, kardiovaskular, paru, ginjal, dan pusat [117, 240].

Apa peran terapi adjuvan dalam sepsis?

Pernyataan 45

Saat ini tidak ada bukti yang mendukung penggunaan terapi tambahan pada pasien dengan syok septik
karena infeksi intra-abdominal (Tidak Ada Rekomendasi).

Meskipun kontrol sumber, terapi antimikroba, dan terapi suportif tetap menjadi landasan pengobatan,
terutama pada fase awal sepsis, identifikasi terapi tambahan dapat memainkan peran penting pada
pasien dengan sepsis yang sedang berlangsung.
Pada pasien septik, mortalitas lebih tinggi ketika kadar sitokin pro dan antiinflamasi tinggi [241, 242].
Alasan menggunakan pemurnian darah ekstrakorporeal pada pasien dengan syok septik adalah
memodulasi respons imun. Pemurnian darah untuk sepsis terdiri dari berbagai teknik: hemofiltrasi
volume tinggi, hemofiltrasi adsorpsi tinggi, filtrasi hemo filtrasi membran tinggi, pertukaran plasma, dan
sistem hibrida [243].

Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari uji acak untuk menentukan hubungan antara berbagai teknik
pemurnian darah dan semua penyebab kematian pada manusia dengan sepsis diterbitkan pada 2013
[244]. Sepuluh pusat-tunggal dan enam studi multicenter diidentifikasi. Sepuluh uji coba melaporkan
pasien dengan sepsis berat atau syok septik, sementara lima uji coba melaporkan hanya pasien dengan
diagnosis sepsis. Satu percobaan termasuk pasien dengan sepsis, sepsis berat, atau syok septik. Teknik
pemurnian darah yang digunakan termasuk hemoperfusi (sepuluh percobaan), hemofiltrasi (empat
percobaan), dan pertukaran plasma (dua percobaan).

Secara keseluruhan, pemurnian darah menurunkan angka kematian dibandingkan dengan tanpa
pemurnian darah. Namun, hasil ini didorong terutama oleh hemoperfusi. Penggabungan semua
percobaan pemurnian darah untuk pengobatan sepsis tidak lagi dikaitkan dengan mortalitas yang lebih
rendah setelah mengecualikan percobaan menggunakan hemoperfusi polimiksin B. PMB-HP telah
diperdebatkan dalam beberapa tahun terakhir [245-246]. PMB-HP merupakan strategi yang
menjanjikan, tetapi Franch, prospektif, multicenter, uji coba terkontrol secara acak (kelompok
ABDOMIX) mendaftarkan 243 pasien dengan syok septik dalam waktu 12 jam setelah operasi darurat
untuk peritonitis terkait perforasi organ [247] gagal menunjukkan manfaat. Baru-baru ini EUPRATHES
(mengevaluasi Polymyxin B Hemoperfusion dalam penelitian terkontrol secara acak terhadap orang
dewasa yang dirawat karena endotoksemia dan syok septik) dari PMB-HP pada pasien dengan syok
septik dan endotoksemia yang dikonfirmasi juga gagal menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup
[248].

Penggunaan imunoglobulin intravena untuk mengobati pasien dengan sepsis bedah masih kontroversial.
Ini didasarkan pada manfaat potensial yang terkait dengan netralisasi endotoksin dan berbagai produk
bakteri. Imunoglobulin intravena memberikan antibodi yang dapat menetralkan sirkulasi eksotoksin
yang diproduksi oleh organisme dan dapat memodulasi respons inflamasi sistemik yang disebabkan oleh
stimulasi sitokin [249].

Untuk mengevaluasi efek imunoglobulin intravena (IVIG) sebagai terapi tambahan pada pasien dengan
sepsis bakteri atau syok septik pada mortalitas, tingkat kegagalan bakteriologis, dan durasi tinggal di
rumah sakit, ulasan Cochrane diterbitkan pada 2013 [250]. Empat puluh tiga RCT membandingkan IVIG
(monoklonal atau poliklonal) dengan plasebo atau tidak ada intervensi pada pasien dari segala usia
dengan sepsis bakteri atau syok septik ditinjau. Analisis subkelompok dari sepuluh uji coba IVIG
poliklonal (n = 1430) dan tujuh uji coba pada IVIG poliklonal yang diperkaya IgM (n = 528) menunjukkan
penurunan yang signifikan pada mortalitas pada orang dewasa dengan sepsis dibandingkan dengan
plasebo atau tanpa intervensi. Analisis gabungan IVIG poliklonal dan monoklonal tidak dilakukan karena
heterogenitas klinis. IVIK poliklonal mengurangi mortalitas di antara orang dewasa dengan sepsis namun
manfaat ini tidak terlihat dalam uji coba dengan risiko bias yang rendah.
Sebuah ulasan tentang mekanisme aksi dan metaanalisis dari efektivitas klinis baru-baru ini diterbitkan
[251]. Meta-analisis 18 RCT menunjukkan bahwa penggunaan IVIG mengurangi risiko kematian pasien
septik. Kualitas studi yang rendah, rejimen dosis heterogen dan jenis persiapan Ig, dan intervensi kontrol
yang berbeda (plasebo atau albumin) dianggap mungkin mempengaruhi hasil. Dengan demikian,
penelitian menunjukkan bahwa penggunaan terapi IVIG pada pasien septik dewasa mungkin memiliki
alasan dan tampaknya terkait dengan penurunan angka kematian. Namun, bukti yang tersedia tidak
cukup jelas untuk mendukung meluasnya penggunaan IVIG dalam pengobatan sepsis.

Sebuah meta-analisis dari studi terkontrol acak yang diterbitkan pada 2007 membandingkan persiapan
IVIG [252]. Analisis thebmeta menunjukkan tren yang kuat dalam mendukung sediaan imunoglobulin
yang diperkaya dengan IgA dan IgM (IgGAM) dibandingkan dengan sediaan yang hanya mengandung
IgG. Pedoman Kampanye Penggabungan Sepsis 2016 tidak mendukung penggunaan terapi IVIG [71].

Mediator inflamasi mana yang terlibat dalam sepsis intraabdomen? Apakah mereka penanda yang
berguna dalam praktik klinis?

Pernyataan 46

Biomarker inflamasi memerlukan studi terkontrol lebih lanjut sebelum pengukuran mereka memandu
perawatan klinis pasien yang sakit / terluka (Tidak ada rekomendasi).

Mediator inflamasi dan protein (sitokin, kemokin, protein fase akut) memainkan peran penting, tetapi
masih belum sepenuhnya dipahami, dalam morbiditas dan mortalitas sepsis perut.

Utilitas potensial mereka meliputi fungsi sebagai (1) biomarker diagnostik / prognostik, (2) target
terapeutik, dan (3) penjelasan mekanisme patogen sepsis atau disfungsi organ yang berhubungan
dengan cedera.

Namun, tidak ada konsensus tentang penggunaan klinis mediator dalam mendiagnosis atau mengelola
sepsis atau cedera intra-abdominal. Tinjauan MEDLINE, PubMed, EMBASE, dan Cochrane Library tentang
mediator inflamasi pada sepsis perut diterbitkan pada tahun 2015 [253].

PCT serum dan protein C-reaktif (CRP) serum tampaknya berguna untuk menyingkirkan infeksi atau
memantau terapi. Ada 33 penelitian yang mengeksplorasi CRP sebagai penanda infeksi perut atau
komplikasi setelah operasi. Studi kinetik menunjukkan tingkat CRP meningkat pada hari pasca operasi
(POD) 1, puncak dari POD2 ke POD3, dan penurunan oleh POD5 asalkan tidak ada komplikasi atau
infeksi. Empat laporan menyarankan ambang persisten lebih besar dari 100 mg / L mungkin
mengindikasikan abses / komplikasi septik [254–257]; penelitian lain telah membantah kesimpulan ini,
meninggalkan ketidakpastian untuk utilitas klinis [258-262].

Dua belas uji coba termasuk dua studi terkontrol acak mengevaluasi peran PCT sebagai indikator untuk
mendiagnosis infeksi, memprediksi hasil, atau memandu pengobatan sepsis perut.
Dalam beberapa penelitian, PCT tingkat tinggi yang terkait dengan infeksi dan atau peningkatan
mortalitas septik pada pasien dengan sepsis [263, 264], sementara penelitian lain belum
mengkonfirmasi PCT sebagai penanda akurat untuk sepsis atau untuk memprediksi respons pasien
terhadap awal. pengobatan [201, 265].

Peran IL-6 sebagai penanda untuk mendiagnosis sepsis atau memprediksi hasil juga telah dipelajari.
Namun, perannya tetap tidak pasti dan berbagai nilai cut-off telah digunakan (dari 12 hingga 2760 pg /
mL). Beberapa penelitian menganggap IL-6 sebagai indikator untuk sepsis atau untuk memprediksi hasil
dan mortalitas [266-268]. Namun, penelitian lain tidak mendukung penggunaan IL-6 sebagai biomarker
sepsis yang valid [269, 270].

Studi terbaru telah melaporkan DAMP endogen (mtDNA, HMGB1) dirilis sebagai konsekuensi dari cedera
jaringan atau infeksi yang menjadi biomarker yang menjanjikan [271, 272]; Namun, bukti yang
mendukung peran mereka masih terbatas dan penggunaannya tidak ditentukan.

Pernyataan 47

Pertimbangan harus diberikan untuk mengeringkan asites pada pasien yang sakit kritis yang dirawat
karena peritonitis, terutama jika asites dikaitkan dengan IAH (Rekomendasi 1C).

Telah ditemukan bahwa peningkatan kadar sitokin sistemik dan peritoneum dikaitkan dengan
komplikasi pasca operasi, yang dapat membedakan korban yang selamat dari mereka yang meninggal
[273, 274].

Data ini menunjukkan bahwa pengukuran sitokin peritoneum dapat menjadi metode yang berpotensi
penting untuk menentukan dan mengikuti reaksi inflamasi pasien.

Meskipun data dari penelitian dengan model hewan [275] memiliki penyakit radang usus [265, 276]
sugestif, bukti langsung belum ada untuk membuktikan bahwa pengeringan cairan peritoneum yang
efektif ini membuat perbedaan untuk komplikasi atau bertahan hidup.

IAH parah telah terbukti secara signifikan mengurangi perfusi ke mukosa usus, yang pada akhirnya
meningkatkan permeabilitas usus dan menghasilkan endotoksemia sistemik yang memperparah kaskade
sepsis. Usus yang rusak adalah sumber peradangan dan MODS yang terus-menerus, yang disebut
sebagai "Motor MSOF" [277–222], dengan mendorong produksi sitokin dan biomediator lainnya.
Pelepasan endotoksin menginduksi produksi sitokin, termasuk interleukin (IL) -6, IL-1B, IL-8, tumor
necrosis factor-α (TNF-α), dan mediator lain dan pergerakan mediator ini ke dalam sirkulasi sistemik
mungkin sebagian besar dimodulasi oleh saluran limfatik mesenterika, seperti yang ditunjukkan dalam
model hewan [283].

Dalam praktik klinis, akumulasi mediator intraperitoneal dapat dihilangkan dengan drainase perkutan
dan terapi tekanan negatif dengan perut terbuka. Drainase perkutan direkomendasikan untuk
mengobati IAH jika memungkinkan untuk dilakukan dengan aman, karena dapat meniadakan perlunya
laparotomi dekompresi [119, 284]. Jika drainase perkutan tidak dimungkinkan dengan aman, NPPT
mungkin merupakan pilihan lain yang sesuai.

Sebuah pusat-tunggal RCT yang diterbitkan pada tahun 2015 dilakukan pada pasien sakit kritis dan
cedera dengan skor APACHE rata-rata di atas 22 pada pasien sakit kritis dan ISS lebih dari 23 pada sistem
NPPT komersial dibandingkan dengan PAC Barkers VAC secara acak [125]. Meskipun penelitian ini tidak
menemukan perbedaan dalam drainase cairan peritoneum aktual atau dalam perilaku mediator tingkat
tinggi yang diperiksa (IL-1β, IL-8, IL-10, atau IL-12, p70, atau TNFα), ada perbedaan kelangsungan hidup
yang mendukung sistem komersial. Namun, ada kemungkinan bahwa heterogenitas pasien dalam
pengaturan kompleks populasi perawatan kritis campuran sendiri dapat menjelaskan temuan, dan
dengan demikian, studi lebih lanjut diperlukan.

Kesimpulan

Dalam Lampiran, semua rekomendasi dari "Konferensi Konsensus Infeksi IntraAbdominal Dublin WSES
2016" tercantum.