PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN Unipdu Jombang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Tn. W Jenis Kelamin : L Umur : 25 Tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Alamat : Peterongan
Jenis kasus : √ trauma  non trauma  obstetri
TRIAGE

Cara Datang : √ ambulance  kendaraan Umum  kendaraan pribadi

RIWAYAT alergi: ¨ obat makanan √ tidak ada alergi
DOA : √ TRAUMA  NON TRAUMA  CARDIAC  LAIN
LAIN.....................
Tgl kejadian: 6 Juli 2021 jam: 07.55 WIB jam selesai triage: 08.05

TRIAGE : √ P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien datang dalam keadaan koma (GCS 111)

Mekanisme Cedera : Mengalami kecelakaan lalu lintas

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik √ Tidak Baik

PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
Resiko perfusi jaringan cerebral tidak
efektif b/d cedera kepala d/d penurunan
AIRWAY
tekanan darah

Jalan Nafas: Spontan Kriteria Hasil :

Obstruksi : Cedera hidung Perfusi jaringan: serebral
Suara Nafas: Normal
Indicator :
Keluhan Lain: -
- Tekanan intracranial (sedang, 3),
- Tekanan darah sistolik (Ringan, 4)
- Tekanan darah diastolic (Ringan, 4)
- Sakit kepala (tidak ada, 5)
- Demam (tidak ada, 5)
- Penurunan kesadaran (Tidak ada, 5)

Intervensi :
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output status cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
Terapeutik

- Menyediakan lingkungan yang tenang

- Berikan posisi semi fowler
 - Pertahankan suhu tubuh normal

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING

Gerakan dada: Normal, Simetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : Normal Intervensi :
Retraksi otot dada : - 1.
Sesak Nafas : - 2.
Keluhan Lain : -
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION

Nadi : 115 x/mnt Kriteria Hasil :

Sianosis : -
CRT : - Intervensi :
Akral : dingin
Pendarahan : hidung, telinga, mulut
 Keluhan Lain: -
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY

Respon : Tidak ada respon Kriteria Hasil :

Kesadaran: Koma
GCS : 111 Intervensi :
Pupil :-
Refleks Cahaya: -
Keluhan Lain : -

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas:  Ya √ Tidak Kriteria Hasil :

Contusio : √ Ya  Tidak
Abrasi : √ Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya √ Tidak
 Laserasi : √ Ya  Tidak
Edema : Ya √ Tidak
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kecelakaan lalu lintas Kriteria Hasil :

Medikasi : - Intervensi :
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sebelumnya: -

Makan Minum Terakhir: -

Even/Peristiwa Penyebab: Kecelakaan lalu lintas

Tanda Vital :
Blood Presure : 85/60 mmHg
Nadi : 115 x/mnt
Suhu :-
RR : 17 x/mnt
SaSO2 :-
ECG :-
Lain - lain :-
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil :

Inspeksi : Adanya darah keluar dari kepala
Palpasi : teraba adanya luka di kepala Intervensi :
Dada:
Inspeksi : Pergerakan normal
Palpasi : Tidak ada retraksi dinding dada
Perkusi : Normal
Auskultasi : Tidak ada penyumbatan suara napas
Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada kelainan pergerakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Normal
Auskultasi : Bising usus 15 x/mnt
Pelvis:
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Punggung :
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Neurologis :
Babysky : tidak ada reflek babinsky
Kaku kuduk : tidak ada reflek kaku kuduk
Lain lain : -
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  CT-SCAN  USG Kriteria Hasil :

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil : Intervensi :

Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2021 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 08.10 Wib
 Keterangan : Pasien tidak sadar (Koma)

NAMA TERANG : Brian Handika

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. W Dx. Medis : Trauma kepala
No. Register : 001 Ruangan : Mawar
No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1 DS : Kecelakaan lalu lintas yang Resiko perfusi

mengakibatkan cedera jaringan cerebral
- (Pasien Koma) kepala tidak efektif
DO :

- Tampak berlumuran darah pada mulut,

hidung, telinga
- GCS 111

- TD 85/60 mmHg

- RR 17 x/mnt

- HR 115 x/mnt
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama Klien : Tn. W Dx. Medis : Trauma Kepala
No. Register : 001 Ruangan : Mawar
No Diagnosa Perawatan Tanggal TTD
Ditemukan Teratasi
1. Resiko perfusi jaringan cerebral tidak 06 Juli 2021 06 Juli 2021
efektif
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. W Dx. Medis : Trauma Kepala
No. Register : 001 Ruangan : Mawar
Tgl/Jam No.Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

06 Juni 1 - Monitor tanda/gejala Pasien menerima tindakan

2021/ peningkatan TIK yang dilakukan perawat
08.45 - Monitor status pernapasan
Wib - Monitor intake dan output
status cairan
- Monitor cairan serebro-
spinalis
- Menyediakan lingkungan
yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh
normal
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :Tn. W Dx. Medis : Trauma Kepala
No. Register :001 Ruangan : Mawar
DIAGNOSA
NO. TUJUAN KRITERIA HASIL (NOC) RENCANA TINDAKAN (NIC)
KEPERAWATAN

1 Resiko perfusi jaringan cerebral
tidak efekt
Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan, pasien dapat
menunjukkan hasil tidak adanya
cedera dikepala
Perfusi jaringan: serebral
Indicator :
Tekanan intracranial (sedang, 3),
Tekanan darah sistolik (Ringan,
4)
Tekanan darah diastolic (Ringan,
4)
Sakit kepala (tidak ada, 5)
Demam (tidak ada, 5)
Penurunan kesadaran (Tidak ada,
5)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output status cairan
- Monitor cairan serebro-spinalis
Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh normal

Pengkajian Gadar