Incident Investigation Report

Laporan investigasi insiden

Title
Main title of the incident/nama kejadian
Judul
Site
Tempat/ area
Severity High – Tier 1 / Medium - Tier 2 / Low - Tier 3
Tingkat keparahan Tinggi-tingkat 1/ medium-tingkat 2/ Rendah -tingkat 3
Date/Time of Incident Day of week of
Tanggal/waktu Incident
insiden/kejadian Hari dari bulan
kejadian
Area / Section /
Machine
Tempat/bagian/mesin

Date of First Report Report written by

Tanggal dari laporan Laporan ditulis
pertama oleh
Date of Updated
Report Report written by
Tanggal Laporan ditulis
pembaharuan oleh
laporan

Key Incident Information

Informasi inti kejadian/insiden
Type of safety incident Death
(Select which applies / Remove others) Kematian

Jenis insden yang berhubungan LTA: Lost Time Accident

dengan keselamatan Kehilangan waktu karena kecelakaan
(Pilih yang diterapkan/ diubah oleh yang
lain) LT-ILL: Lost Time Illness
Kehilangan waktu karena penyakit

NLTI- RWI: No Lost Time Incident. Restricted Work Injury

Kejadian yang tidak menyebabkan kehilangan waktu kerja.
Sebatas cidera kerja

NLTI-MTI: No Lost Time Incident. Medical Treatment Injury

Kejadian yang tidak menyebabkan kehilangan waktu kerja.
Cidera dengan perawatan medis

NLTI-FAI: No Lost Time Incident. First Aid Injury

Kejadian yang tidak menyebabkan kehilangan waktu kerja.
Pertolongan pertama pada cidera

NLTI-NTI: No Lost Time Incident. No Treatment Injury

Kejadian yang tidak menyebabkan kehilangan waktu kerja.
Tidak ada perawatan cidera

Near Miss/ Hampir terjadi kesalahan

Risk Situation / Hazardous Observation

The information contained in this document is CONFIDENTIAL 1

 Situasi beresiko/ Pengamatan yang berbahaya
Reason of injury (Energy View)
(Ex.: Cut, Burn, Trapped...) See
Appendix 1 of IIR Standard
Alasan cidera ( Tampakan tenaga)
(Misal: Terpotong, Terbakar. Terjebak)
Lihat Lampiran 1 dari Standar Pelaporan
Insiden/kejadian
Consequence of injury to the person
(Health and Safety View)
(Ex.: Amputation, bleed, bruise, pain...)
See Appendix 2 of IIR Standard
Konsekuensi dari orang yang terluka
(Tampakan Kesehatan dan
keselamatan)
(Misal: Amputasi, pendarahan, luka ,
nyeri….)
Lihat Lampiran 2 dari Standar Pelaporan
Insiden/kejadian)
Part of body affected by injury
(include all that apply)
See Appendix 3 of IIR Standard
Bagian tubuh yang terkena luka
(termasuk segala sesuatu yng dipakai)
Lihat Lampiran 3 dari Standar Pelaporan
Insiden/kejadian
Potential Cost of the Incident (Personal
damages, fines, material damages)
Perkiraan biaya insiden
(kerusakan pribadi, denda, kerusakan
material)

Person affected by the incident (Injury only – some inputs subject to local privacy legislation)
Orang yang terkena insiden/ kejadian (hanya luka- beberapa masukan yang disesuaikan dengan aturan
setempat)

Name/ nama :
Code/kode :
Employee/External- Pekerja/ orang luar :
Job title- jenis pekerjaan :
Department-bagian/ departemen :
Type of contract-jenis kontrak : Permanent / Temporary -tetap/ sementara
Age-usia :
Sex-jenis kelamin :
Seniority/senioritas (years in Gurit-lama bekerja di gurit) :
Years in the position/ jumlah tahun di posisi ini :

Loss Time Information/ Informasi kehilangan waktu bekerja:

First day missed-hari pertama terlewat :
Last day missed—hari terakhir terlewat :
Total days lost-jumlah hari yang hilang :

Restricted Work Information-Informasi kerja terbatas:

First day restricted-hari pertama dibatasi :
Last day restricted-hari terakhir dibatasi :
Total days restricted-jumlah hari yang dibatasi :
The information contained in this document is CONFIDENTIAL 2
Investigation team/tim investigasi:
The team should include the witness, person injured, and people from related departments. The functional work
position of the person should be included also in this information.
Tim harus termasuk saksi mata, orang yang terluka dan orang-orang dari departemen/bagian yang terkait.
Orang yang memiliki pekerjaan fungsional dari orang yang terkait dalam informasi ini juga harus dimasukkan dalam
tim ini.

Leader/pemimpin:

Team Members/Job function-Anggota tim/Fungsi pekerjaan:

-
-
-
-
-

Witnesses/Job function- Saksi mata/ Fungsi pekerjaan :

-
-
-
-
-

Detailed Incident Description:

Deskripsi Rinci Kejadian/insiden:
Include chronology of events, pictures, review videos, collect information from witnesses and participants, visit the
area, review process and method, obtain and review work instructions, collect training information, review risk
assessment document of the process.
Termasuk kronologi kejadian, video review, mengumpulkan informasi dari saksi mata dan peserta. Kunjungan ke
area. Review proses dan metode, mendapatkan dan mereview instruksi kerja, mengumpulkan informasi training,
review dokumen asesmen resiko.

Chronology of Events-kronologi kejadian

Description of relevant Facts-deskripsp fakta yang relevan

Emergency Reaction-reaksi keadaan darurat

The information contained in this document is CONFIDENTIAL 3

Area to include pictures related to the Incident
Area termasuk gambar berhubungan dengan kejadian/ insiden

Immediate Containment actions (to make sure that there is no risk of

more similar incidents to happen while the deep investigation is being Target date End date
Responsible
performed) Tanggal Tanggal
Tanggung jawab
Tindakan penahanan segera ( untuk memastikan tidak adanya resiko target akhir
pada insiden yang sama terjadi ketika investigasi mendalam dilakukan

Review and Identify the SAFETY-RELATED ELEMENTS that could have been involved in the Incident, and
level of influence and that may have weaknesses in the element. (See Appendix 4 of IIR Standard)
Review dan identifikasikan elemen yang berhubungan dengan keselamatan yang terkait dengan kejadian/
insiden, dan tingkat pengaruhnya dan hal hal yang merupakan kelemahan dari elemen tersebut (Lihat Lampiran 4
dari Standar pelaporan investigasi insiden/ kejadian.)

Describe the potential deviations, anomalies, weaknesses, or even lack of elements that have been
identified within the Safety Elements in comparison to the expected Safety Requirement level
Gambarkan potensi sebaran , kejanggalan, kelemahan atau kurangnya elemen yang telah teridentifikasi dengan
menggunakan elemen keselamatan yang dibandingkan dengan tingkatan persyaratan Keselamatan.

The information contained in this document is CONFIDENTIAL 4

Root Cause Analysis. (“Holes in the System”) (See Appendix 5 of IIR Standard)
Analisa akar penyebab (Lubang dalam system) ( Lihat Apendik 5 dari Standar Pelaporan Investigasi
insiden/kejadian

Description/Comments -Deskripsi-gambaran/ komentar

Use the Appendixes 6, 7 and 8 in IIR Standard (6M’s Ishikawa method, 5-WHYs methodology and List of
Questions to be clarified during the investigation) to thoroughly investigate the Safety Incident and identify all the
weakness and root causes.
Menggunakan apendik 6,7 dan 8 pada Standar Pelaporan Investigasi insiden/kejadian (metode ishikawa 6M,
metodologi 5 WHY’s dan Daftar pertanyaan yang diklarifikasikan selama investigasi) hingga secara menyeluruh
menyelidiki insiden Keselamatan dan mengidentifikasi semua kelemahan dan akar penyebab kejadian.

Describe methodology being used and findings-deskripsikan metodologi yang digunakan dan temuannya

Identify and Describe variances from the Standard-identifikasi dan gambarkan jenis dari standar tersebut

The information contained in this document is CONFIDENTIAL 5

 #RC Potential Root Causes (Indicate if finally each potential Root cause is confirmed/rejected)
Akar penyebab kejadian yang potensial (indikasikan jika terdapat akar penyebab kejadian yang
diterima / ditolak)
1

Actions identified to verify if the potential root causes are confirmed or not
Tindakan yang terindentifikasi untuk menjelaskan akar penyebab kejadian yang diterima ayau ditolak
RC Actions to verify Root Causes Responsible Planned Completion
Tindakan untuk menjelaskan akar penyebab kejadian Tanggung Jawab due date date
Tanggal Tanggal
akhir yang Penyelesaia
direncanak n
an

Corrective Actions identified to prevent recurrence of similar incidents

(There should be at least one action per root cause)
Tindakan Pembetulan yang terindentifikasi untuk mencegah kejadian yang sama
(Diharapkan terdapat sedikitnya satu/1 tindakan di setiap akar penyebab kejadian/insiden
Nr. Corrective Permanent Actions Responsible Planned Completion
Tindakan pembetulan permanen Tanggung Jawab due date date
Tanggal Tanggal
terakhir Penyelesaia
yang n
direncanak
an

Who and when will verify that the corrective actions have been implemented? (completion and effectiveness)
Siapa dan kapan akan menjelaskan tindakan pembetulan yang telah diterapkan? (Penyelesaian dan keefektifan)

What other areas of the Site could be affected by a similar incident and would require similar Actions to be
implemented?
The information contained in this document is CONFIDENTIAL 6
 Area mana yang terpengaruh oleh kejadian/ insiden yang sama dan akan membutuhkan tindakan yang sama
yang harus diterapkan?

What other Sites could be affected by similar incidents and would require to be informed and review
convenience to implement similar actions?
Area mana yang terpengaruh oleh kejadian/ insiden yang sama dan akan membutuhkan tindakan pelaporan dan
review tentang kenyamanan bekerja untuk menerapkan tindakan yang sama ?

Investigation Leader
Pemimpin Investigasi H&S-Kesehatan dan keselamatan Union or employee representative (if needed)-
perserikatan pekerja
Name and Signature Name and Signature Name and Signature

The information contained in this document is CONFIDENTIAL 7