FORM PEMANTAUAN MANDIRI PADA KARANTINA/ISOLASI MANDIRI

(Self Monitoring)

Nama :
Tanggal Pemeriksaan Pertama :
Status COVID-19 : Reaktif / Non-Reaktif
Riwayat Kontak dengan :
Tanggal Mulai Karantina :

HARI KARANTINA KE-

NO KELUHAN / GEJALA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SUHU
PAGI
1 DEMAM
SUHU
SORE
2 BATUK
3 PILEK

NYERI
4
TENGGOROKAN

SESAK / SULIT
5
BERNAFAS

*Note: Untuk Poin 2 - 5 Isikan ✔untuk YA, dan isikan X untuk TIDAK
DIRI

13 14
 FORM PEMANTAUAN PASCA TES RAPID

Nama :
Tanggal Tes Rapid :
Hasil Tes Rapid :

Gejala
No. Hari Tanggal Suhu
(Coret Apabila Tidak ada Gejala)
1 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
2 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
3 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
4 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
5 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
6 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
7 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
8 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
9 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
10 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
11 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
12 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
13 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
14 Demam , Batuk , Pilek , Nyeri Tenggorokan , Sesak Nafas , Lainnya
 Aktifitas
a) Tempat Kegiatan
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya
sak Nafas , Lainnya