FM.004/LSP.COH/SER.

Rev01
Formulir Kewaspadaan Kesehatan

Formulir Kewaspadaan Kesehatan

Indonesia Sehat Bugar
Informasi Asesmen Covid19
Formulir ini rahasia, hanya digunakan untuk kepentingan oleh pihak yang berwenang dalam perusahaan,
untuk memastikan peserta/asesi, model dan asesor yang datang bebas dari infeksi dan dalam keadaan sehat.
TIDAK ADA SATU ORANG PUN dengan penyakit/kondisi (demam, batuk, pilek, bernafas pendek)
diijinkan untuk MENGIKUTI UJI KOMPETENSI)
Nama Peserta/Asesi : ANGGERI YANI
No. KTP : 6309067004770005
Alamat Tinggal : JL. Pandan Arum Kel. Belimbing Raya
...........................................................................................................................
Kota & Provinsi : Tabalong Kode Pos :
No. HP : 081349359149
Tempat Uji Kompetensi : Cohespa 53 Tgl.Uji :......................................
RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah anda memiliki pengalaman penyakit  YA √ TIDAK Tahun :

pada saluran pernafasan akut / pneumonia /
paru2 akut / TBC / Flu Burung?

KRITERIA ASESMEN (14 hari lalu)

1. Apakah anda memiliki pengalaman  YA √ TIDAK Panas terjadi tanggal :

sakit panas diatas 380C?
Suhu Tubuh tertinggi :
Gejala terjadi tanggal :
2. Apakah anda memiliki masalah  YA √ TIDAK
 Pilek
pada saluran pernafasan atas?
 Batuk
 Tenggorokan Sakit
Gejala terjadi tanggal :
3. Apakah anda memiliki masalah  YA √ TIDAK
 Kesulitan bernafas
pada saluran pernafasan bawah,
 Nafas pendek
dengan keluhan sulit bernafas /
 Dada tertekan
nafas pendek?
Pertemuan terjadi tanggal :
4. Apakah anda pernah melakukan  YA √ TIDAK
contact atau bertemu / mengunjungi
pasien Covid19?
 YA TIDAK Tanggal tes laboratorium :
5. Apakah anda pernah melakukan
test rapid Covid19 di rumah
Jika Ya, hasilnya :
sakit/klinik yang dirujuk pemerintah?

PERNYATAAN PERJALANAN
 Apakah dalam 14 hari terakhir anda pernah mengunjungi negara-negara di bawah ini ?
 Cina  Korea  Jepang  Malaysia  Singapore  Italia  Spain  UK  Iran  Middle East
Negara Lainnya ……………………
 Negara manakah yang pernah anda kunjungi dalam 30 hari terakhir ?.....................
 Kota manakah di Indonesia yang pernah anda kunjungi Tanjung,24 September 2022
dalam 14 hari terakhir ?........................................ Yang Menyatakan,

* Note beri centang

Spain (Anggeri Yani)

LSP COHESPA – Form Kewaspadaan Kesehatan