BORANG PENGESAHAN KESIHATAN

NAMA PENUH
NO KP NO TEL
KELAS
NAMA IBU/BAPA
NO TEL
1. Adakah anak tuan/puan mempunyai gejala-gejala berikut :

Gejala Penyataan Ya Tidak

a. Demam Suhu Badan...............0C
b. Batuk
c. Sakit Tekak
d. Selsema
e. Sesak Nafas
f. Sakit Dada
g. Menggigil
h. Hilang Deria Rasa
i. Lain-lain
(Nyatakan)
Sila jawab soalan di bawah ini.

ISU Ya Tidak

1. Adakah anak tuan/puan pernah disahkan positif Covid19?

2. Adakah anak tuan/puan pernah ada kontak rapat dengan individu yang
positif Covid19?
3. Adakah anak tuan/puan pernah ada kontak rapat dengan individu yang
sedang menjalani kuarantin di rumah?
4. Adakah anak tuan/puan sedang menjalani Perintah Kawalan Kuarantin
seperti yang diarahkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia
5. Adakah anak tuan/puan tinggal serumah dengan individu Patient
Under Investigation (PUI) atau Person Under Surveillance(PUS)
6. Adakah anak tuan/puan pernah melawati kawasan berisiko Covid19
dalam tempoh 14hari?
7. Adakah anak tuan/puan pernah menghadiri majlis/perjumpaan yang
dikaitkan dengan kes positif Covid19?

Saya mengesahkan bahawa semua pengakuan di atas adalah BENAR.

……………………………
Nama Ibu /Bapa : …………..……………………………………………………

No KP : ……………………………………