Checklist screening ruang isolasi

Nama:
Umur:
Tanggal Lahir:
No. Rekam medis:

No. Pengkajian Ya Tidak

1. Apakah anda mengalami Demam>38?
Apabila ya apakah demam hilang
timbul dalam 1 bulan terakhir?
2. Mengalami batuk dalam 14 hari
terakhir? Apabila ya apakah disertai
bercak darah?
3. Mengalami pilek dalam 14 hari
terakhir?
4. Riwayat kontak dengan pasien ispa?
5. Mempunyai riwayat tb? Bronkitis?
Pnemonia?
6. Mengkonsumsi obat paru dalam
beberapa waktu yang lalu?
7. Mengalami penurunan berat badan
tanpa sebab yang jelas?
8. Apakah anda mengalami keringat
berlebih tanpa aktifitas berarti?
9. Apakah ada keluarga atau tetangga
yang mengalami sakit paru atau
mengkonsumsi obat paru?
10. Apakah muncul kelenjar di
leher>2cm?
11. Mengalami sakit cacar, campak atau
Riwayat kontak dengan pasien
tersebut?
12. Memiliki riwayat swab atau
pemeriksaan lain yang positif?