Kuesioner Responden Penelitian : Analisis Faktor Penyabab influenza Pada Anak di

SDN 02 Ngasian Bulu Sukoharjo

Jenis kelamin

☐ Perempuan

☐ Laki – laki
1. Apa yang anda rasakan saat kehujanan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Kepala pusing
☐ Badan demam
☐ Tenggorokan tidak nyaman
☐ Badan terasa nyeri
Lain- lain : ___
2. Berapa lama jika anda mengalami penyakit influenza / flu?
☐ 1-2 hari
☐ 2-4 hari
☐ 4- 5 hari
☐ 7 hari
☐ Lebih dari 7 hari
Lain- lain : ___
3. Buah apa yang sering anda konsumsi? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Jambu
☐ Jeruk
☐ Semangka
☐ Pepaya
☐ Pisang
☐ Mangga
Lain- lain : ___
4. Apa penyebab penyakit influenza / flu?
☐ Bakteri
☐ Virus
☐ Jamur
☐ Tidak tahu
Lain-lain: ___
5. Jus apa yang sering anda konsumsi? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Jus jambu
☐ Jus alpukat
☐ Jus wortel
☐ Jus tomat
☐ Jus jeruk
☐ Jus mangga
Lain-lain: ___
6. Menurut anda makanan apa yang bisa menyebabkan penyaki influenza / flu?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
 ☐ sosis goreng
☐ Sayur
☐ Gorengan
☐ Chiki
☐ Buah
☐ Cilok
Lain-lain: ___
7. Makanan apa yang sering anda konsumsi di sekolahan? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
☐ Membawa bekal
☐ Chiki
☐ Cilok
☐ Gorengan
☐ Sosis goreng
☐ Donat
Lain-lain: ___
8. Minuman apa yang sering anda konsumsi di sekolahan? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
☐ Air putih
☐ Es teh
☐ Es marimas/ pop ice
☐ Es lilin / kucir
Lain-lain: ___
9. Apa yang anda lakukan ketika mengalami penyakit influenza / flu? (Jawaban boleh
lebih dari satu)
☐ Bermain
☐ Kegiatan seperti biasa
☐ Istirahat
☐ Minum obat
Lain-lain: ___
10. Bagaimana kondisi lingkungan rumah anda ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Selokan tertutup
☐ Selokan terbuka
☐ Dekat dengan pembuangan sampah
☐ Banyak pohon yang rindang
☐ Dekat dengan sungai
Lain-lain: ___
11. Apa yang anda lakukan sebelum makan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
☐ Mencuci tangan dengan air mengalir
☐ Langsung makan
Lain-lain: ___
12. Bagaimana cara mencegah penyakit influenza / flu? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Imunisasi
☐ Rajin mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
☐ Mengkonsumsi makanan bergizi
 ☐ Istirahat cukup
☐ Tidak tahu
Lain-lain: ___
13. Bagaimana cara penularan penyakit influenza / flu? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Melalui udara
☐ Kontak langsung dengan orang yang sakit flu
☐ Tidak tau
Lain-lain: ___
14. Bagaimana kondisi bangunan rumah anda ? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Rumah sudah berubin
☐ Rumah sudah memiliki WC
☐ Bagunan rumah lebih dari 2 meter
☐ Bagunan rumah kurang dari 2 meter
☐ Rumah belum memiliki WC
☐ Rumah belum berubin
Lain-lain: ___
15. Jam berapakah biasanya anda sarapan?
☐ Jam 6 pagi
☐ Jam 7 pagi
☐ Jam 8 pagi
☐ Jam 9 pagi
☐ Diatas jam 9 pagi
Lain-lain: ___
16. Jam berapakah biasanya anda makan siang?
☐ Jam 12 siang
☐ Jam 1 siang
☐ Jam 2 siang
☐ Jam 3 siang
☐ Diatas jam 3 siang
Lain-lain: ___
17. Jam berapakah biasanya anda makan malam?
☐ Jam 6 sore
☐ Jam 7 malam
☐ Jam 8 malam
☐ Jam 9 malam
☐ Diatas jam 9 malam
Lain-lain: ___
18. Jam berapa anda biasanya tidur malam?
☐ Jam 7 malam
☐ Jam 8 malam
☐ Jam 9 malam
☐ Diatas jam 10 malam
Lain-lain: ___
19. Apa yang anda lakukan sebelum tidur malam?
☐ Mencuci tangan, kaki dan muka
☐ Langsung tidur
 ☐ Makan
☐ Mengosok gigi
Lain-lain: ___
20. Olahraga apa yang sering anda lakukan? (Jawaban boleh lebih dari satu)
☐ Bersepeda
☐ Bermain bola
☐ Badminton
☐ Jogging
Lain-lain: ___