Surabaya, 16 Juli 2021

Kepada
Yth Ibu Gubernur Jawa Timur
di
SURABAYA

Dengan homat,
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :Giska Hadi Kusuma

Tempat, tanggal lahir Blitar, 1 Maret 1995 Usla: 26 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Fomasi yang dilamar CPNS

Jabatan yang dilamar Pengawas Lalu lintas Darat

Kualifikasi Pendidikan $1 Transportasi

Unit Kerja Penempatan :UPT LALU LINTAS ANGKUTAN JALAN
TULUNGAGUNG,SEKSI PENGENDALIAN DAN
OPERASIONAL UPT LLAJ TULUNGAGUNG
Alamat sesuai KTP : Dsn. Genengan RT. 01/RW. 02 Kec. Doko Kab. Blitar

Nomor HP 082229265335

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk

mendaftar menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman

terdiri dari:
telah melakukan rekaman
1 Katu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2 Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. ljazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus (khusus CPNS)
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Surat keterangan disabilitas (khusus fomasi disabilitas)
8. Dokumen pendukung lainnya (disebutkan sesuai dengan persyaratan jabatan yang

dilamar)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Homat saya

MFBA
TEMEL
F3EAJX2213274-
Giska Hadi Kusuma