SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA

10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK 3505180103950004
Nama Giska Hadi Kusuma
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 1 Maret 1995 Usia: 26 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin Laki-Laki
Formasi Jabatan :PENGAWASLALU LINTAS DARAT
Kualifikasi Pendidikan S1 Transportasi
Lokasi Penempatan UPT LALU LINTAS ANGKUTAN JALAN TULUNGAGUNG,
SEKSI PENGENDALIAN DAN OPERASIONAL UPT LLAJ
TULUNGAGUNG
Alamat sesuai KTPP Dsn. Genengan RT.01 RW.02 Kec.Doko Kab. Blitar
Nomor HPP 082229263553

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada instansi

Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 1o (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian
hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipíl di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Blitar, 16 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

ETI
TEM nm
obD5EAJX221327442
Giska Hadi Kusuma