PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 KOTAAGUNG
“AKREDITASI: A “
NPSN : 10805058 NIS : 300050 NSS : 301120603005
Alamat: Jln. Bhayangkara No. 77  0722-21056/21639,Kec. Kotaagung Kab. Tanggamus 35384Website :
www.sman1kotaagung.sch.id E-mail : sman1ktg@rocketmail.com

SURAT PERSETUJUAN VAKSIN COVID-19

Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :
NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya saya sebagai Orang Tua/Wali Peserta didik dari :
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK(pilih salah satu) tanpa paksaaan dari pihak manapun untuk
Tindakan Medis berupa
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Dan penjelasan yang diberikan , telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan tindakan
medis yang akan dilakukan dan tidak menuntut kemungkinan resiko yang dapat terjadi /
ditimbulkannya saat dan pasca tindakan medis tersebut.

Kotaagung, Oktober 2021

Daftar Petugas Yang membuat persetujuan,
melakukan tindakan

Mengetahui
Kepala Sekolah

SUDIRMAN, S.Pd
NIP. 19680728 199803 1 004