Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIYATI,S.Pd
Unit kerja : TK ABA 1
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :


1. Siap untuk di lakukan vaksinasi COVID-19
2. Siap melaksanakan protokol kesehatan.
3. Siap menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran sesuai aturan
perundang undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui: Yang membuat pernyataan


Koordinator SPLP Kec Kotaagung

Materai

SUPRIYATI,S.Pd
NIP.

Anda mungkin juga menyukai