LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanda Lahir :

Alamat :

Bersama ini menyatakan kesediaannya untuk dilakukan tindakan pemeriksaan

yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium bila ada

indikasi serta prosedur asuhan pelayanan pada diri saya yang akan dilakukan oleh

mahasiswa profesi Ners Stikes Banyuwangi dimana akan didampingi juga oleh

petugas kesehatan RSUD Blambangan selama proses praktik .

Demikian surat persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan

agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya .

Banyuwangi, 29 Mei 2021

Pembuat pernyataan

(…………………………..)