FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis Diagnosa Medis : DHF Derajat 2

IDENTITAS

Nama : An. W Jenis Kelamin : Pr Umur : 11 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan : - Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar Sumber informasi : Keluarga Jam MRS : 14.10 WIB
Alamat : Rogojampi Jam Pengkajian : 14.15

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Demam dan perdarahan

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor  vesikuler
Keluhan Lain : -

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada  RR :20 x/mnt
Suara nafas tambahan :  ada  tidak ada  ronkhi  wheezing  kreckels  rales 
frictionrub Keluhan Lain: -

CIRCULATION
Nadi : 110 x/mnt  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas Dingin
TD : 90/60 mmHg
Turgor Kulit :  < 1 detik  2-5 detik  5-10 detik  > 10 detik
Keluhan Lain: Perdarahan di gusi dan hidung

DISABILITY
Respon  Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis (kanan kiri sama)
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : -
 ANAMNESA
Gejala : Pasien mengatakan demam naik turun dalam 3 hari ini, perdarahan di gusi dan hidung,
nyeri perut, dan BAB berwarna hitam

Alergi : Keluarga mengatakan bahwa An W tidak memiliki riwayat alergi apapun

Medikasi : Keluarga mengatakan An W tidak sedang mengkonsumsi obat obatan apapun

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Keluarga mengatakan An W tidak memiliki riwayat penyakit

apapun termasuk DBD

Makan Minum Terakhir : Keluarga mengatakan An W terakhir makan tadi pagi pukul 08.00 hanya
beberapa sendok, karena An W mual

Even/Peristiwa Penyebab : Pada saat dirumah An W mengeluh demam, dan lemas di hari
pertama, lalu selang hari kedua AnW mengalami perdarahan pada mukosa bibir dan hidung, lalu
dihari ketiga gejala semakin memburuk sehingga dilarikan ke IGD RS NU pukul 14.10 WIB
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak
Burn :  Ya  Tidak Luas luka bakar ….%
Keluhan Lain: -

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

Vital Sign
TD : 90/60 mmHg RR : 20x/menit

Nadi : 110 x/menit Suhu : 37,4OC

BB : 33 kg Skala Nyeri : 5

Five intervention :
 Monitor Jantung
 Kateter
 NGT
 Pulse Oksimetri: SpO2 98%
 Pengambilan Lanoratorium

Family present (fasilitas keluarga) : Pasien dating ke RS diantar oleh keluarga

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Farmakologi
Infus Asering 2000cc/24jam
Sanmol 4x600mg
Antrain 4x1/4
Ondansentron 3x1/4
Ranitidine 2x1/4
Tranex 3x1/4

Non Farmakologi
Kompres hangat
Anjurkan minum air putih

HISTORY
Pada saat dirumah An W mengeluh demam, dan lemas di hari pertama, lalu selang hari kedua
AnW mengalami perdarahan pada mukosa bibir dan hidung, lalu dihari ketiga gejala semakin
memburuk sehingga dilarikan ke IGD RS NU pukul 14.10 WIB
PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)
1. Kepala dan Leher:
Kepala dan Wajah:
Massa  ada  tidak ada sebutkan.................................
Hematoma  ada  tidak ada sebutkan..................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan.................................
Edema  ada  tidak ada sebutkan.................................
Rhinorea  ada  tidak ada
Otorhea  ada  tidak ada
Racoon eyes  ada  tidak ada
Konjungtiva  anemis  ananemis
Sklera  ikterik  anikterik
Bartle sign  ada  tidak ada sebutkan.................................
Perdarahan  ada  tidak ada sebutkan..................................
JVD  ada  tidak ada
Trakea  normal  tidak normal sebutkan...........................
Keluhan lain -

2. Dada:
Bentuk dada  normal  kelainan sebutkan................................
Jejas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Massa  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Krepitasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Kontusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Suara Jantung  S1 S2 Tunggal  S3  S4  murmur  gallop
Keluhan lain -

3. Abdomen:
Jejas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Asites  ada  tidak ada sebutkan.................................
Distended  ada  tidak ada sebutkan.................................
Kontusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Nyeri tekan  ada  tidak ada sebutkan pada abdomen bawah
Massa  ada  tidak ada sebutkan..................................
Suprapubic  distended  pekak massa

Perkusi  Tympani  Dullness  Hypertimpani

Bising usus 16x/menit
Keluhan Lain -
4. Pelvis:
Deformitas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................
Keluhan lain..................................................................................................
5. Ektremitas Atas/Bawah:
Deformitas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................
5 5
Kekuatan otot
5 5

Pitting edema  ada  tidak ada derajat......

Keluhan lain..................................................................................................
6. Pemeriksaan Neurologis :
Reflek patologis babinski  chadock regresi……………
Reflek fisiologis bisep  trisep achiles patela
Nervus Kranialis:
N1 (N.Olfactorius)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N2 (N.Opticus)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N3 (N.Oculomotirius)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N4 (N.Trochlearis)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N5 (N.Trigeminus)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N6 (N. Abdusen)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N7 (N.Facialis)  normal  tidak normal sebutkan……………….
N8 (N.Auditoris)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N9 (N.Glossofaringeus)  normal  tidak normal sebutkan…………………
N10 (N.Vagus)  normal  tidak normal sebutkan……………….
N11 (N.Assesorius)  normal  tidak normal sebutkan………………..
N12 (N.Hypoglosus)  normal  tidak normal sebutkan……………….
Keluhan lain -
INSPECT POSTERIOR SURFACE
Deformitas  ada  tidak ada sebutkan.................................
Contusio  ada  tidak ada sebutkan.................................
Abrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Penetrasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Burn  ada  tidak ada sebutkan.................................
Tenderness  ada  tidak ada sebutkan.................................
Laserasi  ada  tidak ada sebutkan.................................
Swelling  ada  tidak ada sebutkan.................................
Keluhan lain -

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN
 CT-SCAN
 USG
 EKG
 PEMERIKSAAN LAB
 Pemeriksaan Lain.
Hasil :
Trombosit 40.000 (Normal: 170.000-380.000/cmm)
AST 127,28 (Normal: P= < 31U/L)
ALT 48,00 (Normal: P= <34 U/L)

PENATALAKSANAAN
Infus Asering 2000cc/24jam
Sanmol 4x600mg
Antrain 4x1/4
Ondansentron 3x1/4
Ranitidine 2x1/4
Tranex 3x1/4

Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2021

Jam : 14.10
Keterangan :-
 ANALISA DATA

Nama Pasien :

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

No. Register :

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX