BUKU OPERAN

Karu : Putri Balgis

PA/PP : Vera, Salsabila, Susi

No Tanggal Inisial PA Laporan

Psn
1 19/07/2021 Tn A Ns. Vera S : Klien mengeluh…..
O:
A : Resiko perdarahan, Bersihan jalan nafas tidak efektif,
Pola nafas tidak efektif, perfusi jaringan tidak efektif
Tindakakn yang dilakukan :
1. Posisioning
2. Latih batuk efektif
3. Suctioning
4. Observasi TTV/ 2 jam
Hasil :

Planning : ………………………..
2 Tn B Salasabila S :
O:
A:
Tindakan :
Hasil
Planning
3
4 19/07/2021 Ny b Ns. S : pasien mengatakan nyeri dan tidak nyaman pada
syafiyah lukanya, pasien mengatakan nyeri di bagian kaki kanan,
pasien mengatakan nyeri hilang timbul, pasien mengatakan
nyeri bertambah Ketika menekuk atau bergeser, pasien
mengatakan nafsu makan berkurang, pasien mengatakan
mual dan mata berkunang kunang, pasien mengatakan
selalu haus dan kepala sakit.
O : tampak luka di bagian ekstermitas kanan bawah,luka
berwarna merah tepi luka kehitam hitaman, terdapat bau
jika balutan di buka, skala nyeri pasien 4, pasien tampak
meringis, aktivitas pasien di bantu oleh keluarga, pasien
tampak lemas dan Lelah, mulut tampak kering dan kotor
A: kerusakan integritas kulit, nyeri akut, Ketidakstabilan
kadar glukosa darah
Tindakan yang di lakukan :
1. Melakukan pergantian balutan luka
2. Pemberian obat ceftriaxone 2x1 gr dan
metrodinazol 3x500 mg
3. Mengganti cairan RL
4. Mengajarkan Teknik rileksasi nafas dalam
 5. Memonitor kadar gula darah
6. Memberikan insulin sesuai resep dokter
Hasil :
1. Skala nyeri 4
2. TD : 100/70 mmHg, N : 78x/mnt, RR : 24x/mnt, S
: 36,6 ◦C
3. Gds 291 mg/dl
Planning :
1. Monitor karakteristik luka
2. Ajarkan teknik non farmakologi
3. Beri obat analgesic sesuai resep
4. Terusakan pengkajian nyeri
5. Kaji respon terhadap nyeri
6. Berikan analgesik untuk mengurangi nyeri
7. Monitor tanda gejala hiperglikemia
8. Berikan insulin sesuai resep dokter
5 19/07/2021 Tn. T wafiq S : istri Klein mengatakan 4 hari yang lalu mengalami
kecelakaan lalu lintas, Klein mengalami penurunan
kesadaran terdapat memar di kepala bagian kiri
O : tingkat kesadaran somnolen, tampak hematom pada
kepala oksipital sinistra, akral dingin dan pucat, hasil CT-
scan menunjukkan adanya edema serebri
A : ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral, gangguan
pertukaran gas, pola nafas tidak efektif
Tindakakn yang dilakukan :
1. mengkaji GCS, reaksi pupil terhadap cahaya, ukuran
pupil
2. memantau tanda-tanda vital
3. memantau intake dan output
4. mengatur posisi Kepala setinggi 30 derajat dengan
menailkan bed
Hasil :
1. kesadaran somnolent, GCS E3 V2 M5, pupil : isokor
simetris kanan kiri
2. TD : 100/70 mmHg, Nadi : 58x/mnt, RR : 23x/mnt, Suhu
: 38,7 c, SPO2 98%
3. Intake : infus D5 1/2 Ns 1000cc/24 jam Aminofusin
500cc/5 hari kecepatan 60ml/jam
4. posisi bed dinaikkan 30 derajat dan posisi Klein semi
fowler

Planning :
1. kaji tingkat kesadaran GCS , pupil, sensorik dan
motorik, catat ukuran pupil
2. pantau tanda vital Serta saturasi o2
3. mengkaji refleks batuk, menelan, ketajaman
penglihatan
 4. membatasi cairan berlebih dengan menggunakan infus
pump
5. berikan oksigen masker 6 lpm
6. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman nafas dan usaha
bernafas

6 ranti