KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU DENGAN KEJADIAN

DIARE PADA ORANG DEWASA DIWILAYAH KERJA
PUSKESMAS BOROKO KABUPATEN BOLAANG
MONGONDOW UTARA
TAHUN 2015
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Identitas :
2. Nama Responden :
4. Alamat Responden :
5. Umur :
6. Jenis Kelamin :
B. LINGKUNGAN
Berilah tanda centang ( ) pada kolom pilihan jawaban dari pertanyaan berikut
ini :

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah Anda memiliki
sarana air bersih..?
2 Jika Ya, Apakah air
bersih yang anda
gunakan milik pribadi..?
3 Apakah air bersih yang
anda gunakan berbauh,
berasa, berwarna..?
4 Apakah anda memliki
jamban keluarga
5 Apakah semua
penghuni rumah buang
air dijamban
keluarga..?
6 Apakah jenis lantai
yang anda gunakan
kedap air,
(semen,Keramik)..?
7 Apakah dalam dan luar
rumah dibersihkan
setiap hari…?
C. Perilaku
Berilah tanda centang ( ) pada kolom pilihan jawaban dari pertanyaan berikut
ini :

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah Anda mencuci
tangan setiap kali tangan
anda kotor..?
2 Apakah anda mencuci
tangan sebelum makan..?

3 Apakah anda mencuci

tangan setelah makan..?

4 Apakah anda mencuci

tangan setelah buang air
besar..?

5 Apakah anda Mencuci

Tangan itu penting untuk
anda..?

6 Pada saat anda mencuci

tangan, apakah anda
menggunakan sabun..?

7 Apakah anda mencuci

tangan dengan air yang
mengalir..?