GELOMBANG :

LEMBAR ASUHAN GIZI (LAG) 1

PRAKTIKUM

DIETETIKA PENYAKIT INFEKSI DAN DEFISIENSI

(GIZ171029)

KELOMPOK : 3

NAMA / NIM :

1. Alfiah Defie Oktavia (201802005)

2. Alfiyah Mumtazah Firmansyah (201802006)
3. Alissa Nurbaiti (201802007)
4. Dela Eka Nur Oktantia (201802011)
5. Eka Siwi Annisa (201802013)
6. Haliza Putri Nurlaelani (201802018)
7. Intan Ayu Sukmawati (201802020)
8. Intan Siti Nurlatifah (201802021)
 FORMULIR ASUHAN GIZI

NIM : 001020420

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : N/A

Tanggal : 20 Januari 2017

Diagnosis Medis : GERD (Gastroesofageal Reflux Disease) dan Indigestion
ASESMEN GIZI
Antropometri
BB : 61 kg (BBI : 57,5) Lingkar Lengan Atas : N/A
TB : 175 cm Tinggi lutut : N/A
IMT : 20 kg/m²
Status Gizi : Normal
(sumber:Kemenkes 2011.)

BIOKIMIA

Parameter Hasil Rujukan Interpretasi

hemoglobin 13 g/dL 12-14 g/dL Normal
Leukosit 6200/mL 5000-10.000 /mL Kurang
Albumin 3.2 g/dL 4-5,2 g/dL Kurang

Klinis/Fisik
1. Nyeri pada bagian perut
2. Mual
3. Muntah (terutama 1-2 jam setelah makan)
4. Kembung
5. Sering bersendawa
6. Gangguan nafsu makan sejak 4 hari terakhir
7. Tekanan darah 107/77 mmHg
8. RR 20x/menit
9. Nadi 76x/menit
10. Suhu badan 37ºC
Riwayat Gizi
Alergi Makanan
Telur
Susu/Produk olahan
Gluten/gandum
Udang
Ikan
Kacang-kacangan
Lainnya :

Pola Makan :
Pola makan Os tidak teratur, Os sering kali telat makan dan jarang sarapan. Frekuensi makan
utama Os 2x/hari dengan porsi besar sekali makannya, yaitu pada siang hari pukul 14:00 dan
malam hari pukul 20:00.

Perkiraan Kebutuhan Gizi :

AMB : 10 (W) + 6,25 (H) – 5 (A) + 5
= 10 (61) + 6,25 (175) – 5 (42) + 5
= 610 + 1.093,7 – 210 + 5
= 1.703,7 – 210 + 5
= 1.493,7 + 5
= 1.498,7

TEE : AMB x FA x FS
= 1498,7 x 1,2 x 1,3
= 2.337,9

Protein : 15% x 2.337,9

= 351 kkal ÷ 4
= 88 gram

Lemak : 10% x 2.337,9

= 234 kkal ÷ 9
= 26 gram
Karbohidrat : 65% x 2.337,9
= 1.520 kkal ÷ 4
= 380 gram
 SMRS MRS
Zat Gizi Kebutuhan Asupan % Interpretasi Asupan % Interpretasi
SMRS SMRS MRS MRS
Energy 2.338 175 7.4 Kurang 787.5 33.6 Kurang
(Kkal)
Protein (g) 88 3.75 4,2 Kurang 29.5 33,6 Kurang
Lemak (g) 26 0.5 1,9 Kurang 14 54 Kurang
Karbohidrat 380 38 10 Kurang 132.5 34,8 Kurang
(g)

Riwayat Personal :
Os merupakan seorang pengusaha yang berumur 42 tahun. Tn. A pada saat bekerja juga pernah
lembur.

Riwayat Penyakit :
Os tidak memiliki riwayat penyakit

DIAGNOSIS GIZI
Domain Asupan : NI 2.1 = Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan penyakit GERD yang
ditandai smrs dan mrs kurang dari 90%.
Domain Klinis : NC 1.4 = Perubahan fungsi gastrointestinal berkaitan dengan diagnosa penyakit
GERD sehingga terjadi penurunan fungsi lambung ditandai dengan mual, muntah, kembung, dan
nyeri pada bagian perut.
Domain Perilaku : NB 1.7 = Pemilihan makanan yang salah berkaitan dengan pola yang tidak
seimbang ditandai dengan kekurangan variasi makan.

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi :
Memenuhi kebutuhan energi zat gizi pasien dengan target 80%-110% kebutuhan dan sesuai dengan daya
terima pasien, Memberikan cairan dan makanan sekucupnya yang tidak memberatkan lambung serta
mencegah dan menetralkan sekresi asam lambung yang berlebihan, meningkatkan pengetahuan dan
memotivasi pasien untuk menjalankan pola makan dengan asupan gizi seimbang dan makanan yang lebih
bervariasi.

Syarat Diet :
1. Mudah dicerna, porsi kecil dan sering diberikan
2. Energi dan protein cukup, sesuai kemampuan pasien
3. Lemak rendah (10-15%) dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan secara bertahap sesuai
kebutuhan
 4. Cairan cukup, terutama bila ada muntah
5. Rendah serat
6. Makan secara perlahan

Implementasi :
Os diberikan diet dengan konsistensi lunak bubur per oral secara bertahap dari 80%
mencukupi kebutuhan dengan 3 kali makan utama dan 3 kali selingan dengan kandungan energi 2112
kkal, protein 81 gram, lemak 28,5 gram, dan karbohidrat 371,5 gram. Lalu Os diberikan edukasi gizi
berupa pemberitahuan pola makan dan pemilihan pola makan yang sehat.Berikut adalah perencanaan
menu untuk Os dalam 24 jam.

Tabel Rekomendasi Menu

Referensi Bahan PORSI
Golongan
Energi KH P L Penukar Energi KH P L
I (karbo) 175 40 4 0 4 700 160 16 0
II (Nabati) 75 7 5 3 3,5 262,5 24,5 17,5 10,5
III (Hewani RL) 50 0 7 2 1,5 75 0 10,5 3
(Hewani LS) 75 0 7 5 2 150 0 14 10
(Hewani TL) 150 0 7 5 0 0 0 0 0
IV (Sayur A) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Sayur B) 25 5 1 0 3 75 15 3 0
(Sayur C) 50 10 3 0 2 100 20 6 0
V (Buah) 50 12 0 0 6 300 72 0 0
VII (Gula) 50 12 0 0 5 250 60 0 0
IX (Minyak TJ) 50 0 0 5 1 50 0 0 5
(Minyak J) 50 0 0 5 0 0 0 0 0
susu tanpa
lemak 75 10 7 0 2 150 20 14 0
susu rendah
lemak 125 10 7 6 0 0 0 0 0
susu tinggi
lemak 150 10 7 10 0 0 0 0 0
TOTAL 2112,5 371,5 81 28,5
PERSENTASE 90,355 97,7632 92,0455 109,615
Tabel Rencana Menu Sehari
Waktu Nama Bahan Banyaknya E P L KH
makan masakan makanan
Porsi Urt Gram

Makan Cream soup Tepung ¼P 2 sdm 12,5 175 4 - 40

pagi maizena

(07.00) Ayam tanpa ½P 1 ptg 20 50 7 2 -

kulit sdg

Wortel ¼P ¼ gls 25 25 1 - 5

brokoli ¼P ¼ gls 25 25 1 - 5

Telur rebus Telur ayam 1P 1 btr 55 75 7 5 -

Teh manis Teh 1P 1 gls 225 ml - - - -

Gula 1P 1 sdm 13 50 - - 12

TOTAL 400 20 7 62

Selingan Sandwich Roti putih 1P 3 ptg 70 175 4 - 40

pagi sdg

(09.00) Pisang 1P 1 bh 50 50 - - 12

Alpukat ½P ½ bh 50 50 - 9 -
bsr

Madu 1P 1 sdm 15 50 - - 12

Bubur Kacang ijo 1P 2 sdm 20 75 5 3 7

kacang ijo
Susu skim 1P 1 gls 200 75 7 - 10
cair

Gula 1P 1 sdm 13 50 - - 12

TOTAL 525 36 12 93

Makan Nasi Beras putih 1P ¾ gls 50 175 4 - 40

siang lembek

(12.00) Ikan tuna Ikan tuna 1P 1 ptg 40 50 7 2 -

bumbu
 kuning sdg

Semur Tempe 1P 2 ptg 50 75 5 3 7

tempe sdg

Kecap 1P 1 sdm 15 - - - - -

Sayur Bayam merah 1P 1 gls 100 50 - - 12

bening
bayam

Jus jeruk Jeruk manis 1P 2 bh 110 50 - - 12

Gula 1P 1 sdm 13 50 - - 12

TOTAL 450 16 5 43

Selingan Susu Susu kedelai 1P 2sdm 25 75 5 3 7

siang kedelai bubuk
(14.00)
Air putih 1 gls 225 - - - - -
ml

Salad buah Pepaya ¼P ¼ ptg 27,5 50 - - 12

Semangka ¼P ¼ ptg 45 50 - - 12

Pir ¼P ¼ bh 21,5 50 - - 12

Melon ¼P ¼ ptg 47,5 50 - - 12

Yoghurt non 1P 2/3 120 75 7 - 10

fat gls

TOTAL 350 12 3 65

Selingan Pudding Tepung ¼P 2 sdm 12,5 175 4 - 40

sore buah maizena
(17.00)
Lychee ½P 5 bh 37,5 50 - - 12
bsr

Regal ½P 2 bh 20 175 4 - 40
bsr

Gula 1P 1 sdm 13 50 - - 12
 Jus mix Jeruk manis 1P 2 bh 110 50 - - 12

Wortel ½P ½ gls 50 25 1 - 5

TOTAL 525 9 - 121

Makan Nasi Beras putih 1P ¾ gls 50 175 4 - 40

malam lembek

(19.00) Tumis labu Labu siam 1P 1 gls 100 25 1 - 5

siam
Minyak 1P 1 sdt 5 50 - 5 -
jagung

Sayur sop Wortel ½P ¼ gls 25 25 1 - 5

Buncis ½P ¼ gls 25 25 1 - 5

Tahu ½P ½ bh 25 75 5 3 7
bsr

Daging sapi 1P 1 ptg 35 50 7 2 -

bsr

Kacang kapri 1P ¼ gls 25 50 3 - 10

Jus pepaya Pepaya 1P 1 ptg 110 50 - - 12

saring bsr

TOTAL 525 22 10 84

Tabel ini menyajikan distribusi makan dalam 6 waktu makan , yaitu makan pagi, selingan pagi,
makan siang, selingan siang, selingan sore, dan makan malam. Daftar makanan yang diberikan mengacu
pada Daftar Bahan Makanan Penukar (DBMP) 2 sebagai acuan dalam pembuatan menu makan.

Os diberikan edukasi gizi dengan cara pemberitahuan bagaimana pola makan dan pemilihan makan
yang sehat. Edukasi gizi bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup dan status gizi Os serta
meningkatkan pengetahuan Os terhadap makanan yang sehat dan aman bagi tubuh terutama sistem
pencernaan berdasarkan Pedoman Gizi Seimbang.
 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring :
Monitoring Antropometri
Berat badan Os termasuk gizi normal perlu monitoring antropometri agar berat badan
OS tetap stabil pada status normal. Cara yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan
penimbangan pada Os. Penimbangan dapat dilakukan selama proses intervensi dilakukan.

Monitoring Biokimia
Kadar leukosit dan albumin Os rendah sehingga diperlukan monitoring biokimia
untuk membantu mendukung kenormalan nilai-nilai laboratorium. Target pemeriksaan
adalah untuk menormalkan nilai-nilai biokimia yang berada di bawah standar. Monitoring
biokimia dapat dilakukan dengan melihat hasil pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan hasil
biokimia dapat dilihat ketika hasil pemeriksaan laboratorium keluar.

Monitoring klinis
Tekanan darah Os menunjukan hasil yang rendah 107/77 mmhg, sehingga diperlu
monitoring untuk membantu kenormalan tekanan darah Os. Monitoring pemeriksaan ini
dengan cara pengecekan setiap hari. Target dari monitoring ini adalah menormalkan tekanan
darah Os.

Monitoring Fisik
Os mengalami mual, muntah, kembung, sering bersendawa, gangguan nafsu makan,
serta nyeri pada bagian perut sehingga diperlukan monitoring fisik. Monitoring dilakukan
dengan cara pemantauan kepada Os yang dilakukan setiap hari ketika sehabis Os setelah
makan. Target dari monitoring ini adalah untuk menurunkan dan menghilangkan gejala yang
terjadi pada Os.

Monitoring Asupan
Asupan SMRS Os tergolong rendah untuk energi, karbohidrat, lemak dan protein
sehingga diperlukan monitoring asupan. Monitoring ini bertujuan agar Os dapat memenuhi
80% - 110% kebutuhan energi dan zat gizi lainnya. Cara yang dapat dilakukan adalah
pemberian diet dengan konsistensi lunak bubur.

Monitoring Perilaku
Pola makan Os kurang baik, Os sering kali telat makan dan jarang sarapan, dalam
sehari Os hanya makan 2 kali porsi besar. Os terbiasa mengkonsumsi mie ramen dan saus
cabai selain itu Os gemar mengkonsumsi permen mentol/ peppermint. Target monitoring ini
adalah pemberian edukasi kepada Os berupa poster mengenai pentingnya pedoman gizi
seimbang dan pengaturan pola makan selain itu memberikan pengetahuan makanan apa saja
yang baik dikonsumsi.
Evalusi :
Os didiagnosis mengalami Gastroesofageal Reflux Disease (GERD) dan Indigestion.
Berdasarkan diagnosis tersebut. Berdasarkan hasil diagnosis tersebut, Os diberikan diet lambung
I dengan konsistensi lunak bubur per oral. Diet ini diberikan pada Os agar tidak memberatkan
kerja lambung.

Os diberikan diet yang mencukupi 80% kebutuhannya dan dilakukan secara bertahap
hingga mencukupi 100 % kebutuhan. Hal ini dilakukan untuk memperbaiki asupan gizi agar
tidak semakin memburuk. Makanan yang diberikan pada Os yaitu tiga kali utama dan tiga kali
selingan. Berikut adalah perbandingan total asupan energi dan zat gizi makro antara
perencanaan dan kebutuhan yang disajikan.

Zat gizi Kandungan Zat Gizi

Kebutuhan Perencanaan

Energi (kkal) 2.338 2112

Protein (g) 88 81

Lemak (g) 26 28.5

Karbohidrat (g) 380 371.5

Tabel 1. menunjukkan perbandingan total asupan energi dan zat gizi antara kebutuhan
dan perencanaan menu yang disusun untuk Os. perencanaan lebih rendah dibandingkan
dengan kebutuhan . Perencanaan yang disusun untuk Os lebih rendah dari kebutuhan, namun
perencanaan tersebut telah sesuai dengan kebutuhan Os yaitu mencukupi kebutuhannya
sebesar 80%.

RESUME

 Pasien Tn. A berusia 42 tahun seorang mahasiswa didiagnosis medis Gastroesofageal Reflux
disease (GERD) dengan mengalami keluhan nyeri pada perut, mual, muntah, kembung,
sering bersendawa serta gangguan nafsu makan.
 Assesment gizi didapatkan bahwa pasien berstatus gizi normal, hipoalbuminemia, dan
memiliki riwayat asupan energi dan zat gizi tidak adekuat sebelum masuk rumah sakit
(SMRS) dan masuk rumah sakit (MRS) karena kurang dari 80%-110%
 Tujuan intervensi yaitu untuk memenuhi kebutuhan energi zat gizi pasien dengan target
80%-110% kebutuhan dan sesuai dengan daya terima pasien, memberikan cairan dan
makanan sekucupnya yang tidak memberatkan lambung serta mencegah dan menetralkan
sekresi asam lambung yang berlebihan, meningkatkan pengetahuan dan memotivasi pasien
 untuk menjalankan pola makan dengan asupan gizi seimbang dan makanan yang lebih
bervariasi.
 Implementasinya adalah pasien diberikan diet dengan konsistensi lunak bubur per oral
secara bertahap dari 80% mencukupi kebutuhan sebanyak 100% dengan 3 kali makan utama
dan 3 kali selingan dengan kandungan energi 2112 kkal, protein 81 gram, lemak 28,5 gram,
dan karbohidrat 371,5 gram. Selanjutnya pasien diberikan edukasi gizi berupa
pemberitahuan pola makan dan pemilihan pola makan yang sehat.