ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

PASIEN STROKE

DI RUANG IGD RST DR.ASMIR SALATIGA

Oleh

Arkian Zulhaq Ervansyah

20101440118013

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN KESDAM

IV/DIPONEGORO

PRODI D III KEPERAWATAN

2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT
(IGD)
STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO SEMARANG
No. Rekam Medis 045747 Diagnosa Medis Stroke Non Hemoragik
IDENTITAS

Nama : Tn.T Jenis Kelamin :P Umur : 57 tahun

TRIAGE : Kuning
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Kelemahan ekstremitas gerak kanan dirasakan setelah bangun tidur.

Mekanisme Cedera :

Pasien mengatakan bahwa tubuhnya bagian kanan sulit digerakan setelah bangun tidur lalu keluarga pasien
membawa pasien ke IGD

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik

CIRCULATION
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba
Irama : Reguler
Kekuatan : kuat
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
JVP : tidak meningkat
Keluhan Lain: -

AIRWAY
Jalan Nafas : √ Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ N/A

Suara Nafas : √ Vesikuler Snoring Gurgling

Stridor Wheezing
Keluhan Lain: -

BREATHING
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris

Irama Nafas : Cepat  Dangkal √ Normal

 Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada : √ Ada  Tidak Ada

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak Ada

SpO2 : 98 %
Keluhan Lain: -
DISABILITY
Respon : Alert √ Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen √ Apatis

PRIMER SURVEY

GCS :  Eye =4  Verbal =4  Motorik =4

Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: √ Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain :
EXPOSURE
Deformitas :  Ya √ Tidak

Contusio :  Ya √ Tidak

Abrasi :  Ya √ Tidak

Penetrasi : Ya √ Tidak

Laserasi : Ya √ Tidak

Edema : Ya √ Tidak

Keluhan Lain: -
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien mengatakan tubuh bagian kanan susah digerakkan, pasien mengatakan tubuh
terasa lemas, pasien tampak tidak bisa bergerak dan lemas. TD : 148/90 mmHg N : 80x/mnt S : 36
RR : 21x/mnt

Alergi : Tidak ada alergi

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya: -

Makan Minum Terakhir: memakan nasi

Even/Peristiwa Penyebab: Tiba-tiba tidak dapat menggerakan tubuh

Tanda Vital :
BP : 115/85 mmHg N : 80x/mnt S : 36,5 RR : 21x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Inspeksi / Palpasi : Simetris, tidak ada lesi, rambut bersih dan terdapat seedikit uban,
Keluhan : Pusing
Mata
Fungsi penglihatan : mata plus
Ukuran pupil : ±2mm Isokor
Konjungtiva : anemis
Sklera : putih keruh
Telinga
Fungsi Pendengaran : baik, tidak memakai alat pendengaran
Keluhan : Tidak ada

Hidung dan sinus

Inspeksi : Normal
Pembangkakan : Tidak ada
Pendarahan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

Mulut dan tenggorok

Inspeksi : .Bersih
Keadaan gigi: Bersih , terdapat gigi lubang
Keadaan membran mukosa : pucat
Kesulitan menelan: Ada
Leher
Inspeksi / palpasi : tidak ada nyeri tekan
Thoraks
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi Paru : sonor seluruh lapang paru
Perkusi Jantung : pekak
Auskultasi Paru : tidak ada suara nafas hambatan
Auslkultasi Jantung : bunyi lup dup
Gambaran EKG : abnormalitas
JVP : tidak terkaji

Sirkulasi
 Frekwensi nadi :80x/mnt Sa O2 : 98 %
Tekanan darah : .115/85 mmHg
Suhu tubuh : 36,2 Suhu ekstremitas : Hangat
Sianosis : Bibir / kuku - Pucat : -
Turgor : Elastis
Abdomen
Inspeksi : Perut tidak buncit
Auskultasi : bising usus 12x/mnt
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : Tidak terdengar bunyi timpani
Jenis diet : Biasa Nafsu makan : .Baik 3x1 sehari
Pengeluaran NGT : Tidak ada
Frekwensi BAB : 2-3 kali/hari .Konsistensi feses : Lembek
Keluhan makan dan BAB : Tidak ada
Frekwensi BAK : 2-4 kali/hari Volume Urin : Tidak di ukur
Penggunaan kateter : Tidak Hematuri : Tidak ada
Keluhan BAK : Tidak ada, normal
Riwayat Kehamilan : .Tidak ada
Perdarahan pervaginam : Tidak ada
Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada
Ekstremitas
Inspeksi : akral hangat
Masa otot :- Tonus otot : -
Kekakuan : Ada Kejang : Tidak ada
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG √ EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil : -

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil: -

Pengobatan / Terapi
  Injeksi OMZ 40 mg
 Injeksi Citicolin 500 mg
 Infus RL+ NB ( 1 ampule ) 20 tpm

Tanggal Pengkajian : 16-03-2021

Jam : 15.30WIB
Keterangan : Rawat Inap

ANALISA DATA

NO HARI/TANGGAL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

JAM
1 16-03-2021 DS : Hambatan mobilitas kelemahan
fisik neuromuskular
15.30 WIB -Pasien
mengatakan tubuh
merasa lemas
-pasien
mengatakan tubuh
sebelah kanan sulit
digerakkan

DO :
-Pasien tampak
sulit menggerakan
tubuhnya
- Saat berbicara
pasien tampak
terbata-bata

- GCS = ( apatis)

Eye : 4 Verbal : 4
Motorik : 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular

INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/
DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Jam

16-03-2021 1 Setelah dilakukan tindakan -Monitor tanda-tanda vital Arkian

15.40 WIB keperawatan selama 1x30 menit - Ajarkan bagaimana

diharapkan masalah dapat merubah posisi dan
teratasi dengan kriteria hasil: berikan bantuan jika
-Klien meningkat dalam aktivitas memerlukan
fisik -Kaji kemampuan pasien
-Memperagakan penggunaan alat dalam mobilisasi
bantu untuk mobilisasi - ajarkan terapi
nonfarmakologi : Latihan
 -Meningkatkan kekuatan dan kekuatan otot
kemampuan berpindah

IMPLEMENTAS
Tanggal/
DP Implementasi Respon TTD
Jam

16-02-2021 1 Memonitor tanda- S : Pasien mengatakan

15.45 WIB tanda vital bersedia untuk diperiksa
O : TD : 149/90 mmHg Arkian
Nadi : 80x/mnt
SpO2 : 98%
RR : 21x/mnt

15.50 WIB 1 Mengajarkan S : Pasien mengatakan sulit Arkian

bagaimana merubah untuk bergerak
O : Pasien tampak di bantu
posisi dan berikan
untuk merubah posisi
bantuan jika
memerlukan

15.55 WIB 1
Mengkaji S : Pasien mengatakan sulit
kemampuan pasien bergerak
O : Pasien tampak belom
dalam mobilisasi
bisa bergerak

16.00 WIB 1 Ajarkan terapi S : Pasien mengatakan

nonfarmakologi : tubuh bagian kanan belom
bisa bergerak
Latihan kekuatan otot O : Pasien tampak
melakukan terapi

EVALUASI
Tanggal/Jam DP Evaluasi TTD
16-03-2021 1 S : Pasien mengatakan sulit untuk menggerakan Arkian
16.10 WIB tubuhnya
O : -Pasien tampak kesulitan merubah posisi
-Pasien tampak lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital
- Ajarkan bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika memerlukan
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Ajarkan Teknik nonfarmakologi lainnya