ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK LANSIA PADA TN.

S DENGAN
HIPERTENSI
DI DESA TIRTOSARI, KEC. SAWANGAN, KAB. MAGELANG

I.
II. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 29 Desember 2020
A. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Alamat : Piyungan timur RT 01/07 Tirtosari, Sawangan, Magelang
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk panti :
Jenis kelamin : Pria
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
B. Status kesehatan saat ini
Pusing, tengkuk kaku dan nyeri dibagian kepala.
C. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi pusing
D. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit turunan.
E. Pola Kebutuhan Dasar
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Klien mengatakan kepala terasa sakit jika lelah kecapean pulang dari sawah. Dan jika
berobat ke praktek kesehatan terdekat pasti tekanan darahnya naik 160/80 mmHg
b. Istri klien suka masak yang asin asin
c. Klien merasa cemas akan kesehatanna
2. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Antopometri (IMT) :
TB : 162 cm, BB : 58 kg
IMT = 22,10
 b. Biochemical (px penunjang): tidak ada
c. Clinical (defisiensi nutrisi): tidak ada
d. Diet : klien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi dan sayur, porsi makan
sedengan.
e. Balance cairan
3. Pola Eliminasi
d. BAB (2 hari sekali, lembek, kuning kecoklatan, tidak ada keluhan)
e. BAK (5x sehari, kuning, tidak ada keluhan)
1) Pengkajian Inkontinensia Urine Persisten
a. Riwayat
(1) Apakah anda mengeluarkan urine padahal anda tidak ingin BAK?
( tidak)
(2) Apakah anda pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi
tepat pada waktunya, sehingga BAK di celana / tempat tidur?
(tidak)
(3) Apakah anda pernah menggunakan bantalan/ pampers untuk
melindungi anda dari ngompol? (tidak)
b. Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol?
(1) 1 – 4 bln
c. Seberapa sering anda ngompol?
(1) Jarang / < 1 minggu sekali
d. Kapan anda biasanya ngompol?
(1) Terutama malam hari
e. Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang keluar?
(1) Hanya beberapa tetes
f. Apa yang menyebabkan anda ngompol?
(1) Batuk/ tertawa/ olahraga
g. Seberapa sering biasanya anda secara normal ngompol?
(1) Frekuensi tidak tentu
h. Apakah anda bangun malam hari untuk BAK?
(1) Jarang/ tdk pernah
 i. Ketika anda merasa kandung kemih anda penuh, berapa lama anda
dapat menahannya?
(1) Hanya beberapa menit
j. Apakah anda mengalami hal berikut ketika BAK?
(1) Kesulitan utk memulai mengeluarkan urine
(2) Urine tdk lancar
(3) Menahan/ mengejan utk berhenti
k. Apakah anda menggunakan salah satu alat dibawah ini untuk menolong
anda dari mengompol?
(1) Tidak ada
l. Apakah anda merasa memerlukan evaluasi/ pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol anda (tidak)
m. Riwayat medis yang berkaitan:
Tidak ada
n. Obat-obatan yang sedang digunakan:
(1) Diuretik................
(2) Anti HT................
(3) Obat syaraf...........
o. Riwayat saluran kemih&kelamin:
(1) Melahirkan normal
p. Berdasarkan anamnesis ditetapkan jenis inkontinensia:
(1) Inkontinensia Urine Persisten type: campuran.

4. Pola Aktivitas dan Latihan (Activity Daily Life)

a. Indeks Katz
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 mandiri dalam makan, √
kontinensia (BAB/BAK),
menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
2 Berpakaian √
 Mandiri :
Mengambil baju dari lemari,
memakai pakaian, melepaskan
pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian,memakai pakaian

3 Ke Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar
kecil kemudian membersihkan
genetalia sendiri,keluar dan
masuk kamar mandi sendiri
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat
tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri,naik dan turun dari
tempat tidur sendiri
5 Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya
dikontrol sendiri,kekamar mandi
sendiri,membersihkan genetalia
sendiri.
6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya

Analisis Hasil : Klien termasuk dalam kategori A,semua masih dilakukan

secara mandiri baik makan,BAB/BAK,memakai pakaian,pergi ke
toilet,berpindah tempat dan mandi dilakukan secara mandiri.

b. Bartel
Termasuk yg manakah klien?
 No Kriteria Bantua Mandiri Keterangan
n
1 Makan - 10 Frekuensi:3x
sehari
Jumlah:secukupn
ya
Jenis:nasi,sayur
dan lauk.
2 Minum - 10 Frekuensi:
5-6gelas sehari
Jumlah: 2000ml
Jenis:air dan teh
3 Berpindah, kursi roda - 15
ke tempat tidur
4 Personal toilet (gosok - 5 Frekuensi: 2x
gigi) sehari

5 Keluar masuk toilet - 10

(cuci pakaian)
6 Mandi - 15
7 Jalan dipermukaan - 5 Frekuensi:setiap
datar aktivitas
berpindah tempat

8 Naik turun tangga - 10

9 Mengenakan pakaian - 10
10 Kontrol bowel (BAK) - 10 Frekuensi: 5-7x
sehari
Konsistensi:kunin
g bening.
11 Kontrol bladder - 10 Frekuensi:1x
(BAB) sehari
Warna:kuning
kecoklatan
12 OR/ latihan - 10 Frekuensi:
jarang
Jenis:jalan kaki
13 Rekreasi/ pemanfaatan - 10 Frekuensi : setiap
waktu luang hari
Jenis: memasak

Jumlah 130

Analisis Hasil : Mandiri

Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total

Pengkajian Risiko Jatuh

Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dlm 3 posisi, yaitu:
 Tidur : 160/80 mmHg
 Duduk : 150/80 mmHg
 Berdiri : 160/90 mmHg
Note :
Tidak terjadi penurunan TD ≥ 20 mmHg : Tidak beresiko jatuh.
5. Pola Kognitif dan Persepsi
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual, dengan identifikasi: Short
Portable Status Mental Quesionnaire (SPSMQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
B S No Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Dimana alamat anda?
 5 Berapa umur anda?
 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Nilai total 10

Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

c. Identifi2kasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan Mini Mental Status
Examination (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
 Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW, wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek.1 detik untuk
masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien 3 objek tadi
3 Perhatian& 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kurangi 7 sampai 5X.(jawaban:93,
86, 79, 72, 65)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi objek
pada nomor 2 td. Jika benar, 1 point
untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9  Tunjukkan pada klien suatu
benda&tanyakan nama pada klien:..
 Minta klien untuk mengulang kata
berikut: tidak ada, jika, dan, atau,
tetapi. Bila benar nilai 1 point
 Minta klien untuk mengikuti 3
langkah: ambil kertas di tangan anda,
lipat 2 dan taruh di lantai
Total nilai 30 27 Kerusakan aspek fungsi mental
Keterangan:
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental

6. Pola Persepsi-Konsep Diri

Klien mengatakan ingin menjalani masa tua nya dengan lebih mendekatkan diri
pada Allah SWT.
7. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Identifikasi masalah psikososial
Klien mengatakan ingin segera pandemi corona ini berakhir, dan bisa
segera berangkat beribadah Haji yang tertunda tahun ini.
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap 1:
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur? Tidak
b) Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran? Tidak
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir? Tidak

2) Tahap 2:
a) Keluhan > 3 bulan/ > 1 X dlm 1 bln? Lebih dari 3 bulan
 b) Ada masalah/ banyak pikiran? Tidak
c) Ada gangguan/ masalah dgn keluarga lain? Tidak
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Tidak
e) Cenderung mengurung diri? Tidak
c. Identifikasi spiritual
Klien beragama islam, dan klien sebagai salah satu takmir masjid di
didesannya dan juga ingin sekali segera berangkat haji yang tertunda tahn ini
karena adanya pandemi coid ini.
8. Poa toleransi dan stres koping
Klien mengatakan apabila ada masalah selalu bercerita kepada istrinya dan
berhibur diri dengan bermain bersama cucunya.

Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)

Berikan nilai 1 pada jawaban ya !
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan 
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 
4 Apakah anda sering merasa bosan? 
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik 
setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan 
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah 
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang
baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini 
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti 
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada 
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik 
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI 4
Analisis Data : Normal
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 4 sehingga
disimpulkan klien kemungkinan tidak depresi.

9. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Identifikasi masalah psikososial
Klien mengatakan sangat menyanyangi keluargany dan cucunya. Klien juga
sebagai takmir masjid didesanya.
b. Identifikasi masalah emosional
1) Tahap 1:
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur?
Klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur.
b) Apakah klien sering merasa gelisah?
Klien tidak merasa gelisah ataupun cemas.
c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran?
Klien tidak ada masalah ataupun beban pikiran selama ini.
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir?
Klien tidak merasa was-was/kuatir karena suami selalu ada dirumah
menemaninya.

lanjutkan pertanyaan tahap ke-2, jika ≥ 1 jawaban “ya”

2) Tahap 2:
a) Keluhan > 3 bulan/ > 1 X dlm 1 bln?
 Tidak
b) Ada masalah/ banyak pikiran?
Tidak
c) Ada gangguan/ masalah dgn keluarga lain?
Tidak
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
Tidak
e) Cenderung mengurung diri?
Tidak

Bila ≥ 1 jawaban “ya”

TIDAK ADA MASALAH EMOSIONAL ( - )

c. Identifikasi spiritual
Klien beragama islam,menjalankan ibadah sesuai kaidah islam baik dalam
mengerjakan sholat 5 waktu maupun ibadah lainnya.Klien beranggapan
bahwa kematian sudah digariskan oleh Allah SWT.

F. Pengkajian Fisik
1. Umum
a. Keadaan Umum : klien nampak pucat lemas (sedang sakit).
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS :E:3
M:5
V: 5

d. TTV : HR: 94x/mnt,

Suhu: 37,3̊C
TD: 160/80 mmHg
RR: 23x/mnt

2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
  Kepala :
Bentuk : mesocephal
lesi : tidak ada
Rambut : hampir semua beruban
kebersihan: bersih
 Mata :
Kebersihan :
konjungtiva : anemis
Reflek pupil : isokor
kantung mata : kantung mata nampak
Sklera : ikterik
ketajaman penglihatan: klien mengatakan jika membaca harus memakai
kaca mata
 Telinga :
Serumen : tidak ada
Fungsi pendengaran : masih baik
 Mulut & Tenggorok :
Kebersihan : nampak gigi menghitam dan kemerahan karena sirih
Kondisi gigi : gigi depan palsu
Kemampuan menelan : baik
 Leher :
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Penojolan vena jugularis : tidak ada
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan : bersih
Dada
 Paru :
Inspeksi : benuk normal
Perkusi : tidak ada edema, bunyi resonan

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, pengambangan dada simetris

premitus taktil
 Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan
 Jantung :
Inspeksi :
Perkusi : jantung terdengar pekak
Palpasi :
Auskultasi : irama jantung terdengar regular
c. Abdomen
Inspeksi : perut terlihat cembung dan tidak terlihat benjolan massa
Perkusi :
Auskultasi : peristaltik usus 18x/menit
Palpasi: nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, hepar tidak teraba,
asites tidak ada
d. Genitalia
e. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)
Keadaan umur: (turgor kulit, oedem, pitting edema)
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik
Kesadaran Composmentis
Aktivitas Mandiri
Mobilitas Sedikit terbatas
Inkontinensi Kadang urin
a
Keterangan: 17 : risiko sedang
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah

f. Ekstremitas (atas dan bawah)

Kesemutan : tidak ada
baal : tidak ada
Edema : tidak ada
nyeri : nyeri pada kaki saat berjalan jauh

g. Muskuloskeletal (atas dan bawah)

Nyeri sendi : nyeri saat berkegiatan terlalu lama
 Kekuatan otot :
Osteoporosis :
h. Neurologis
 Pengkajian saraf cranial
- N. Olfaktori (Penciuman) :
- N. Optikus (Penglihatan) :
- N. Okulomotoris :
- N. Trochlearis :
- N. Trigeminus :
- N. Abdusen :
- N. Fasialis :
- N. Verstibulocochlearis :
- N. Gosofaringeus :
- N. Vagus :
- N. Asesoris :
- N. Hipoglosus :
 Pemeriksaan refleks
H. Pemeriksaan Penunjang (jika ada)
1. Data laboratorium yang berhubungan
2. Pemeriksaan radiologi
3. Dll

III. ANALISA DATA

N Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi TTD

o Jam Keperawatan
1. 29 Des DS : Klien mengatakan Agen cidera
Nyeri akut
2020 sering pusing,tengkuk biologis Deka
10.30 kaku dan nyeri di bagian (Peningkatan
wib kepala tekanan
P : Nyeri timbul jika veskuler
mengetahui saat selebral)
tekanan darahnya tinggi
Q : Senut-senut
R : Seluruh bagian di
kepala
S : Skala 5 dari 10
T : Hilang timbul ±5
menit

DO : Pm tampak sering
memegang kepalanya
TD : 160/100 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,7◦ C

2. 29 Des DS: Ansietas Stressor Deka

2020 - Klien mengatakan (00146) (akan
10.45 cemas akan penyakit)
wib penyakitnya

DO:
- Klien tampak
cemas
- Klien tampak
lemas

TD: 160/80 mmHg

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Nyeri akut b/d Agen cidera biologis ( Peningkatan tekanan veskuler
selebral )
2. Ansietas(00146) berhubungan dengan stresor (penyakit hipertensi)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD
Keperawatan Hasil
1 Resiko Nyeri Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian Deka
akut b/d Agen tindakan keperawatan nyeri komperhensif
cidera biologis selama 3x24 jam 2. Gunakan
( Peningkatan Klien dapat komunikasi
tekanan mengontrol nyeri agar teraupetik untuk
veskuler tekanan darah mengetahui
selebral ) menurun dengan pengalaman nyeri
kriteria hasil: 3. Ajarkan penggunaan
1. Mengenali tehnik
kapan nyeri nonfarmakologi
terjadi 4. Berikan informasi
ditingkatkan mengenal nyeri,
dari skala 2 penyebab nyeri, dan
(jarang antisipasi nyeri
menunjukan) 5. Berikan tekhik
ke skala 4 relaksasi nafas
(sering dalam
menunjukan) Evaluasi ketidak
2. Melaporkan efektifan dari tindakan
gejala yang pengontrolan
tidak
terkontrol pada
profesional
kesehatan
 ditingkatkan
dari skala 2
(jarang
menunjukan)
ke skala 4
(sering
menunjukan)
a. Menggunakan
analgesik yang
direkomendasikan
2 Ansietas(0014 Setelah dilakukan Bimbingan antisipatif Deka
6)
tindakan keperawatan (5210):
berhubungan
dengan stresor selama 3 hari 1. Memberikan
(penyakit
diharapkan tingkat informasi tentang
hipertensi)
kecemasan klien penyakit hipertensi
teratasi, dengan 2. Memberikan
kriteria hasil: informasi kepada
1. (121105) Perasaan klien jika terjadi
gelisah dari skala 3 kecemasan untuk
(sedang) ditingkatkan melakukan relaksasi
ke skala 5 (tidak ada) nafas dalam
2. (121112) Kesulitan Libatkan keluarga dalam
berkonsentrasi dari pengawasan kesehatan
skala 3 (sedang) klien
ditingkatkan ke skala
5 (tidak ada)
3. (121119)
Peningkatan tekanan
darah dari skala 3
(sedang) ditingkatkan
ke skala 5 (tidak ada)
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl, No. Implementasi Respon Paraf
jam Dx
Selasa, I, II Melakukan pengkajan klien S: Klien mengatakan Deka
29 Des bersedia diperiksa dan
2020 menjadi pasien.
10.35 O: Kien terlihat senang
wib ketika ditanya dan dikaji.

10.40 I, II Mengukur TTV dan S : Klien kooperatif. Deka

wib pemeriksaan fisik. O:
TD : 160/80 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 86 x/menit
S : 37,2 ° C

Rabu I Melakukan kompres hangat S : Klien mengatakan Deka

30 Des pada leher dengan setelah dikompres bagian
2020 menggunakan handuk leher terasa lemas dan
10.00 nyeri kepala sedikit agak
wib berkurang
O : Klien tampak rileks
II Melakukan pendidikan S: Deka
kesehatan tentang hipertensi Klien mengatakan tidak
faham tentang
penyakitnya
O:
Klien tampak
mendengarkan
11.00 I, II Mengukur tekanan darah S : Klien mengatakan Deka
wib Klien saat ini kepalanya masih
terasa nyeri
O : 160/80 mmHg

VI. EVALUASI
Tanggal/ No.dx Evaluasi TTD
Jam
Rabu, 30 I S : Klien mengatakan masih terasa pusing dan nyeri Deka
Des 20 dibagian tengkuk
O : Klien tampak lemas dan menahan sakit
A : Masalah belum tertasi
P : Intervensi dilanjutkan