SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PELATIHAN DASAR

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar CPNS pada Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pohuwato Tahun
2021, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RONIADI SAGULANI, A.Md.AK

NIP : 19950919 202012 1 008
Instansi/Unit Instansi : Dinas Kesehatan/Puskesmas Wanggarasi
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pohuwato, Maret 2021

Yang Menyatakan

Roniadi Sagulani, A.Md.AK

NIP. 199509192020121008
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANGGARASI
Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Desa Wonggarasi Timur, Kec. Wanggarasi

SURAT REKOMENDASI
Nomor : …………………………………………….

Sehubungan dengan pelaksanaan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil di

Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pohuwato Tahun 2021, maka dengan ini
merekomendasikan :
Nama : RONIADI SAGULANI, A.Md.AK
NIP : 19950919 202012 1 008
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur/ II c
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
Alamat : Desa Wonggarasi Timur, Kec. Wanggarasi, Kab. Pohuwato
Untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pohuwato Tahun 2021, dan menerangkan bahwa yang bersangkutan :

1. Benar – benar Calon Pegawai Negeri Sipil yang bertugas di Puskesmas Wanggarasi
2. Tidak dalam masalah yang merugikan diri sendiri dan orang lain.
3. Tidak pernah menunjukan sikap dan perilaku yang bertentangan dengan aturan Disiplin
PNS.
4. Yang bersangkutan dibebastugaskan dari tugas-tugas sehingga dapat lebih berkonsentrasi
untuk mengikuti Pelatihan Dasar.

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pohuwato, Maret 2021

PUSKESMAS WANGGARASI

Hartati A.S Zubair, SKM

NIP. 19790624 200312 2 015
 BIODATA
PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
TAHUN 2021

1. NAMA LENGKAP : RONIADI SAGULANI, A.Md.AK

2. NIP : 19950919 202012 1 008

3. PANGKAT / GOL. RUANG : PENGATUR/ II c

4. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Gorontalo, 19 September 1995

5. JABATAN : Pranata Laboratorium Kesehatan

6 UNIT INSTANSI : PUSKESMAS WANGGARASI

7 AGAMA : KRISTEN PROTESTAN

8 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

9 PENDIDIKAN TERAKHIR : DIPLOMA III JURUSAN : ANALIS KESEHATAN

10. STATUS : BELUM KAWIN

11. ALAMAT
A. RUMAH : JALAN : TRANS SULAWESI

KEL/DESA : WONGGARASI TIMUR

KECAMATAN : WANGGARASI

KAB./KOTA : POHUWATO

NO. HP : 082292442922

B. KANTOR JALAN :

KEL/DESA : WONGGARASI TIMUR

KECAMATAN : WANGGARASI

KAB./KOTA : POHUWATO

Pohuwato, Maret 2021

Yang Bertanda
PAS
PHOTO

3x4
Roniadi Sagulani, A.Md.AK
NIP. 199509192020121008