LAMPIRAN II

NOMOR : 810/1475/BKPSDM
TANGGAL : 29 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
6. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat
aditif lainnya;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
8. Tidak akan mengajukan permohonan pindah instansi dengan alasan pribadi
paling singkat selama 10 tahun sejak TMT PNS. Apabila saya tetap mengajukan
pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri menjadi PNS Pemerintah Kota
Denpasar;
9. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
Apabila dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan Saya dinyatakan tidak
sesuai/tidak memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar, Saya bersedia
dibatalkan kelulusannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan
Pemerintah Kota Denpasar Tahun 2021.
………………, ………………….

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000,-

(...............................................)
 CONTOH PERMOHONAN

Denpasar, ……………......
Kepada :
Lampiran : 1 berkas Yth. Walikota Denpasar
Perihal : Permohonan c.q Panitia Seleksi Calon
Pendaftaran CPNS
ASN Kota Denpasar
Tahun Anggaran 2021
di -
Denpasar

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat,Tgl. lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor HP/Telp. :
Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah
Kota Denpasar TA 2021 pada formasi jabatan …………………………………*, unit
kerja Penempatan ………………………**
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Pas photo berwarna terbaru latar merah;
b. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan;
c. Ijazah beserta transkrip nilai;
d. Surat Pernyataan;
e. Berkas pendukung lainnya sesuai dengan persyaratan.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, adapun seluruh data dan berkas yang
saya berikan adalah benar, apabila di kemudian hari ditemukan data tidak benar,
maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara
Pemerintah Kota Denpasar Tahun Anggaran 2021. Terima kasih.
Hormat saya,
Materai Rp. 10.000

(……………………)
Keterangan:
* Isikan Nama Jabatan yang dilamar
** Isikan Unit Kerja Penempatannya sesuai dengan unit kerja pada jabatan yang dilamar