Artikel

Analisis WHO tentang penyebab kematian ibu: tinjauan

sistematis
Khalid S Khan, Daniel Wojdyla, Lale Say, AMetin Gülmezoglu, Paul F AVan Look

Ringkasan
Lanset 2006; 367: 1066–74 Latar Belakang Pengurangan kematian ibu adalah tujuan utama pembangunan internasional. Kebijakan dan program kesehatan
Diterbitkan On line berbasis bukti yang bertujuan untuk mengurangi kematian ibu memerlukan informasi yang andal dan valid. Kami melakukan
28 Maret 2006 tinjauan sistematis untuk menentukan distribusi penyebab kematian ibu.
DOI:10.1016/S0140-6736(06)
68397-9
Metode Kami memilih kumpulan data menggunakan kriteria yang telah ditentukan sebelumnya, dan mencatat karakteristik
UNDP/UNFPA/WHO/Dunia
kumpulan data, fitur metodologis, dan penyebab kematian ibu. Semua analisis dibatasi pada kumpulan data yang mewakili populasi.
Program Khusus Bank
Penelitian, Pengembangan dan
Kami menganalisis penyebab bersama kematian ibu dari kumpulan data yang melaporkan setidaknya empat penyebab utama
Pelatihan Penelitian Reproduksi (perdarahan, gangguan hipertensi, sepsis, aborsi, persalinan macet, kehamilan ektopik, emboli). Kami memeriksa kumpulan data yang
Manusia, Departemen, melaporkan penyebab kematian individu untuk menyelidiki heterogenitas karena fitur metodologis dan wilayah geografis dan
Kesehatan dan Penelitian
kontribusi perdarahan, gangguan hipertensi, aborsi, dan sepsis sebagai penyebab kematian ibu di tingkat negara.
Reproduksi, WHO, Jenewa 27,
CH-1211, Swiss
(L Katakan MD,

AMetinGülmezogluMD, Temuan 34 dataset (35.197 kematian ibu) dimasukkan dalam analisis primer. Kami mencatat variasi regional yang luas dalam
PF AVan Lihat MD); Akademik
penyebab kematian ibu. Perdarahan adalah penyebab utama kematian di Afrika (perkiraan titik 33,9%, kisaran 13,3–43,6;
Departemen Kebidanan dan
Ginekologi, Universitas
delapan kumpulan data, 4508 kematian) dan di Asia (30,8%, 5,9–48,5; 11 , 16089). Di Amerika Latin dan Karibia, gangguan
Birmingham, Birmingham, Inggris hipertensi bertanggung jawab atas kematian terbanyak (25,7%, 7,9–52,4; sepuluh, 11,777). Kematian akibat aborsi adalah
(Prof KS KhanMRCOG); dan yang tertinggi di Amerika Latin dan Karibia (12%), yang dapat mencapai 30% dari semua kematian di beberapa negara di
Centro Rosarino de Estudios
wilayah ini. Kematian akibat sepsis lebih tinggi di Afrika (rasio odds 2,71), Asia (1,91), dan Amerika Latin dan Karibia (2,06)
Perinatales, Rosario, Argentina
(DWojdyla MSc) dibandingkan di negara maju.

Korespondensi ke:
Dr AMetinGülmezoglu
gulmezoglum@who.int
Penafsiran Gangguan perdarahan dan hipertensi merupakan kontributor utama kematian ibu di negara berkembang. Data
ini harus menginformasikan kebijakan dan program perawatan kesehatan reproduksi berbasis bukti di tingkat regional dan
nasional. Upaya penguatan kapasitas untuk meningkatkan kualitas studi beban penyakit akan lebih lanjut
memvalidasi perkiraan masa depan.

pengantar bertujuan untuk memperkirakan kejadian dan prevalensi

Penurunan kematian ibu merupakan prioritas tinggi bagi
masyarakat internasional, terutama mengingat meningkatnya
perhatian pada Tujuan Pembangunan Milenium.1 Kematian ibu
timbul dari risiko yang disebabkan oleh kehamilan dan
persalinan serta dari kualitas perawatan yang buruk dari layanan
kesehatan.2 Pelayanan yang efektif untuk meningkatkan
kesehatan ibu secara keseluruhan memerlukan kebijakan
kesehatan dan sosial yang terarah yang diinformasikan oleh
data epidemiologi yang andal dan valid. Ringkasan
komprehensif tentang besaran dan distribusi penyebab
kematian ibu sangat penting untuk menginformasikan kebijakan
dan program kesehatan reproduksi. Sumber yang paling banyak
dirujuk yang saat ini tersedia3 tanggal kembali ke tahun 1990-an,
meskipun metodologinya tidak jelas dan mengasumsikan
distribusi tetap di semua wilayah. Variasi regional mungkin ada,
meskipun besar dan arahnya tidak diketahui. Perkiraan Beban
Penyakit Global WHO yang lebih baru memberikan perincian
berdasarkan penyebab dan wilayah tetapi metodologi dan
sumber data untuk atribusi penyebab dan perbedaan regional
tidak dilaporkan.4
Tinjauan sistematis semakin banyak digunakan untuk meringkas
bukti epidemiologi deskriptif untuk memberikan perkiraan ringkasan
sejauh mana masalah kesehatan masyarakat yang penting.5,6 Kami
melakukan tinjauan sistematis bahwa
berbagai kondisi ibu, termasuk kematian ibu dan
penyebabnya.7 Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
memastikan dan memetakan distribusi penyebab kematian
ibu, untuk mengidentifikasi kesenjangan data dalam
cakupan regional, dan untuk mengeksplorasi sejauh mana
status pembangunan negara, lokasi geografis, dan fitur
metodologis dataset menjelaskan distribusi variabel
penyebab kematian.
Metode
Tinjauan sistematis kami mengikuti protokol a-priori yang
dikembangkan dengan metodologi yang direkomendasikan
secara luas7–9 untuk menghasilkan ringkasan bukti yang
komprehensif, standar, dan dapat diandalkan untuk kondisi
yang berkontribusi terhadap kematian ibu di seluruh dunia.
Proses ini meliputi penguraian penyebab kematian ibu dan
pemeriksaan heterogenitas penyebab.
Pilihan kumpulan data
Partisipan meliputi ibu hamil atau wanita dalam waktu 1
tahun akhir kehamilan yang mengalami kematian ibu.
Kematian ibu didefinisikan dalam International Classification
of Diseases, 10th edition (ICD-10) sebagai kematian seorang
wanita saat hamil atau dalam 42 hari (atau

1066 www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006

 Artikel

1 tahun untuk kematian ibu terlambat) dari penghentian
kehamilan, terlepas dari durasi dan lokasi kehamilan, dari setiap
penyebab yang berhubungan dengan atau diperburuk oleh
kehamilan atau penanganannya, tetapi bukan dari penyebab
kecelakaan atau insidental.10
Kami menggunakan kumpulan data yang memberikan jumlah atau
proporsi yang dikaitkan dengan kondisi tertentu yang menyebabkan
kematian ibu, dari penghitungan langsung atau dari survei khusus. Kami
menggunakan istilah kumpulan data karena beberapa sumber adalah studi
penelitian tetapi yang lain adalah penghitungan langsung atau bentuk
pengumpulan data rutin lainnya (seperti pendaftaran vital; tabel web). Kami
hanya memasukkan kumpulan data yang mewakili populasi dalam analisis
akhir. Pengaturan populasi dapat berupa negara, provinsi, atau kota (atau
distrik). Kumpulan data tidak memenuhi syarat jika data diambil sebelum
tahun 1990, jika sebagian data diperoleh sebelum tahun 1980 dan
pemilahan berdasarkan tahun tidak dimungkinkan (untuk mengecualikan
data sebelum tahun 1980), atau jika tanggal pengumpulan data tidak
dilaporkan. Dalam kasus duplikasi data parsial dengan beberapa data yang
tumpang tindih antara kumpulan data yang berbeda, kami memilih
kumpulan data terbaru dan terbesar.
Penilaian kualitas metodologis
Kualitas metodologis dari semua kumpulan data yang memenuhi syarat dinilai
untuk menyelidiki validitas internal (sejauh mana informasi tersebut mungkin
bebas dari bias) dengan atribut berikut:8 (1) pelaporan definisi kematian ibu
untuk mengurangi bias dalam pemastian data penyebut dalam seri (setiap
definisi yang diterbitkan dilaporkan vs tidak ada definisi); (2) kecukupan sumber
data untuk memastikan pengambilan data penyebut yang selengkap mungkin
(penggunaan berbagai sumber data, survei khusus, atau studi klinisvs sistem
pendaftaran rutin, di mana atribusi yang memadai dari penyebab kematian
telah terbukti Lihat On line untuk tabel web
kematian ibu yang patut dipertanyakan, yang menyebabkan
kurangnya pelaporan yang substansial);11 (3) penggunaan pendekatan
yang kuat untuk memastikan bahwa penyebab kematian adalah
representasi dari kondisi yang mendasari yang sebenar mungkin
(pertanyaan rahasia, otopsi verbal, penggunaan beberapa
1143 kumpulan data yang berpotensi memenuhi syarat

Untuk memungkinkan estimasi proporsi yang lebih stabil dan 181 dikecualikan

andal yang dikaitkan dengan berbagai penyebab kematian ibu,

kami mengecualikan kumpulan data dengan kurang dari 25
962 set data yang memenuhi syarat:

kematian ibu dalam seri tersebut. Keputusan untuk cutoff ini • Untuk kumpulan data dengan semua
informasi sebelum tahun 1996, tahun
sewenang-wenang. Khusus untuk analisis distribusi penyebab terakhir dipilih
bersama, kami selanjutnya mengecualikan kumpulan data yang • Untuk kumpulan data dengan informasi untuk tahun 1996

atau lebih baru, data yang dikumpulkan untuk semua

tidak memiliki penyebab yang dikaitkan dengan lebih dari 25% tahun (1996 atau lebih baru)

kematian, atau tidak termasuk setidaknya empat dari penyebab

langsung kematian berikut: perdarahan, gangguan hipertensi,
sepsis, aborsi, persalinan macet, kehamilan ektopik, dan emboli. 277 dengan distribusi penyebab kematian

96dengan kurang dari 25 ibu

Identifikasi sumber data meninggal

Kami mencari database bibliografi umum dan khusus:

MEDLINE, Popline, CAB, Sociofile, CINAHL, Econlit,
181 tersedia untuk analisis
EMBASE, BIOSIS, PAIS International, Informasi Ilmu penyebab kematian individu

Kesehatan Amerika Latin dan Karibia (LILACS), African

Index Medicus (AIM), Index Medicus untuk Wilayah 55 berbasis fasilitas

Mediterania Timur (IMEMR), Indeks Medicus untuk

Wilayah Asia Tenggara (IMSEAR), situs web kementerian
126 dianalisis untuk individu
kesehatan di 192 negara anggota WHO, dan basis data penyebab kematian

Kesehatan Reproduksi WHO dari 1997 hingga 2002,

batas waktu yang dipilih untuk memungkinkan
83 diklasifikasikan sebagai memiliki <75%
peninjauan data terbaru tentang penyebab kematian kematian atau termasuk <4 penyebab

ibu. Daftar referensi dari laporan yang diidentifikasi yang berbeda

disaring dan kontak pribadi dibuat dengan perwakilan

negara dari WHO, non-pemerintah 43 tersedia untuk analisis sambungan
distribusi penyebab kematian
organisasi (LSM), dan organisasi lain yang dikenal aktif di bidang
kesehatan ibu untuk menemukan kumpulan data yang tidak
9 digabungkan atau dikecualikan untuk
ditangkap oleh pencarian bibliografi. Kombinasi istilah pencarian memiliki perkiraan satu negara

kami dijelaskan secara rinci di tempat lain.7 Kami tidak menerapkan

batasan bahasa dalam pencarian atau dalam proses pemilihan.
Kumpulan data yang berpotensi memenuhi syarat termasuk artikel 34 dianalisis untuk distribusi bersama
penyebab kematian
jurnal, pendaftar, dan informasi yang diterbitkan atau tidak
diterbitkan dari pemerintah atau lembaga lain, baik yang tersedia
dalam bentuk cetak maupun online. Gambar 1: Proses pemilihan kumpulan data

www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006 1067

 Artikel

Negara maju Afrika Asia Amerika Latin dan

Karibia

Jumlah kumpulan data 5 8 11 10

Jumlah kematian ibu 2823 4508 16 089 11 777

Perdarahan 13·4% (4·7–34·6) 33·9% (13·3–43·6) 30·8% (5·9–48·5) 20·8% (1·1–46·9)

Gangguan hipertensi 16·1% (6·7–24·3) 9·1% (3·9–21·9) 9·1% (2·0–34·3) 25·7% (7·9–52·4)
Sepsis/infeksi 2·1% (0·0–5·9) 9·7% (6·3–12·6) 11·6% (0·0–13·0) 7·7% (0·0–15·1)

Abortus 8·2% (0·0–48·6) 3·9% (0·0–23·8) 5.7% (0·0–13·0) 12·0% (0·0–32·9)

Persalinan terhambat 0·0%* (0·0–0·0) 4·1% (0·0–10·3) 9·4% (0·0–12·0) 13·4% (0·0–38·9)
Anemia 0·0%* (0·0–0·0) 3·7% (0·0–13·2) 12·8% (0·0–17·3) 0·1% (0·0–3·9)
HIV/AIDS 0·0%* (0·0–0·0) 6·2% (0·0–13·3) 0·0%* (0·0–0·0) 0·0%* (0·0–0·0)
Kehamilan ektopik 4·9% (0·4–7·4) 0·5% (0·0–3·3) 0·1% (0·0–3·9) 0·5% (0·0–4·5)
Emboli 14·9% (0·0–21·2) 2·0% (0·0–5·6) 0·4% (0·0–51·0) 0·6% (0·0–8·4)
Penyebab langsung lainnya 21·3% (0·0–33·9) 4·9% (0·0–10·3) 1·6% (0·0–25·9) 3·8% (0·0–27·9)

Penyebab tidak langsung lainnya 14·4% (0·0–51·2) 16·7% (9·1–29·3) 12·5% (0·0–29·2) 3·9% (0·0–25·3)
Kematian yang tidak terklasifikasi 4·8% (0·0–22·9) 5.4% (0.0–21·8) 6·1% (0·0–16·2) 11·7% (0·0–20·4)

Data adalah persentase gabungan (rentang), kecuali dinyatakan lain. *Nol menunjukkan bahwa kondisi tersebut tidak dilaporkan sebagai penyebab kematian. Kematian dari penyebab itu bisa saja terjadi tetapi terdaftar
di bawah kematian lain atau tidak diklasifikasikan.

Tabel 1: Distribusi bersama penyebab kematian ibu

Pendarahan Gangguan hipertensi Sepsis Abortus

Dataset representatif (n) 74 61 48 66

Kematian karena penyebab 12725 9573 3281 5347
spesifik (n) Total kematian ibu (n) 60358 44182 46675 46394
% kematian karena penyebab 1·4–49·6% 2.0–42·7% 0·5–15·1% 1·4–48·6%
(kisaran) Variasi geografis*

Analisis yang tidak disesuaikan

Afrika 1·74 (0·97–3·12) 0·74 (0·46–1·19) 2·71† (1·49–4·91) 0·74 (0·37–1·49)

Asia 1·40 (0·87–2·26) 0·93 (0·60–1·44) 1·91† (1·07–3·40) 0·65 (0·39–1·10)
Amerika Latin dan Heterogenitas 0·92 (0·55–1·53) 1·93† (1·27–2·93) 2·06† (1·17–3·62) 1·18 (0·68–2·05)
Regional Karibia (p) Analisis yang 0·1237 0.0010 0.0108 0·1827

disesuaikan‡

Afrika 1·57 (0·80–3·07) 0·81 (0·46–1·43) 2·28† (1·04–5·01) 1·73 (0·86–3·46)

Asia 1·35 (0·82–2·21) 0·99 (0·61–1·60) 1·69 (0·86–3·34) 0·87 (0·55–1·39)
Heterogenitas Regional Amerika 0·91 (0·55–1·52) 1·95† (1·27–2·97) 2·01† (1·13–3·56) 1·06 (0·66–1·71)
Latin dan Karibia (p) Item kualitas 0·3354 0.0048 0·0826 0·2472
metodologis§ Analisis yang tidak

disesuaikan

Pelaporan definisi kematian ibu Pelaporan 0·25 (0·05–1·28) 0·70 (0·25–1·94) 1·29 (0·25–6·60) 0·34 (0·06–1·92)
konfirmasi kematian ibu 1·41 (0·94–2·11) 0·71 (0·49–1·01) 1·68† (1·08–2·61) 0·33† (0·21–0·52)

Pengumpulan data khusus (vs 1·68† (1·12–2·51) 0·82 (0·57–1·18) 1·54 (0·98–2·41) 0·33† (0·20–0·53)
pendataan rutin)

Kualitas tinggi (setidaknya dua item di atas) 1·41 (0·94–2·11) 0·71 (0·49–1·01) 1·68† (1·08–2·61) 0·33† (0·21–0·52)
vs kualitas rendah (<2 item di atas)
Analisis yang disesuaikan

Kualitas tinggi vs kualitas rendah (disesuaikan dengan wilayah) 1·16 (0·73–1·84) 0·88 (0·59–1·32) 1·22 (0·68–2·20) 0·28† (0·16–0·48)

126 dataset tersedia untuk analisis penyebab kematian individu. Data (disajikan sebagai rasio odds) yang berasal dari model regresi, kecuali ditentukan lain. *Data adalah rasio odds (95% CI) untuk wilayah geografis versus
negara maju; rasio odds lebih dari 1 menunjukkan peningkatan kematian karena penyebab dalam kumpulan data dari wilayah berkembang dibandingkan dengan negara maju. p<0.05. Disesuaikan dengan kualitas. Data
adalah rasio odds untuk setiap item kualitas secara independen; nilai lebih dari 1 menunjukkan peningkatan kematian karena penyebab dalam kumpulan data dengan fitur berkualitas dibandingkan dengan kumpulan data
tanpa fitur berkualitas.

Meja 2: Kemungkinan alasan heterogenitas dalam proporsi kematian karena empat penyebab utama kematian ibu

1068 www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006

 Artikel

sumber akta kematian vs tidak ada upaya khusus untuk Kumpulan data untuk Kumpulan data untuk
mengkonfirmasi penyebabnya); (4) proporsi kasus yang cukup analisis distribusi penyebab analisis distribusi bersama
kematian individu (n=181) penyebab kematian (n=73)*
tinggi dengan penyebab kematian yang dapat dikaitkan (<5%
tidak terklasifikasi); dan (5) identifikasi sejumlah besar penyebab Semua kumpulan data

Definisi kematian ibu Sumber 133 48 55 18

dalam suatu rangkaian untuk memastikan bahwa rentang
data yang memadai 42 139 29 44
kondisi yang lebih lengkap telah dimasukkan untuk mengurangi
Konfirmasi penyebab kematian 48 133 31 42
risiko kesalahan klasifikasi penyebab kematian (>5 penyebab
Kematian yang tidak diklasifikasikan <5%† 48 25
diambil sebagai cuto).
Penyebab yang dilaporkan >5† 26 47
(4) dan (5) adalah item berkualitas baik yang relevan terutama Wakil
untuk analisis penyebab kematian bersama. Misalnya, dalam laporan (berbasis populasi) 126 55 43 30

yang menganalisis kematian karena aborsi saja, sebagian besar

Kumpulan data representatif
kematian dapat tidak diklasifikasikan, tetapi laporan tersebut masih
Definisi kematian ibu Sumber 112 14 40 3
dapat menyajikan kumpulan data yang terperinci dan berkualitas baik
data yang memadai 36 90 24 19
untuk penyebab tertentu jika memenuhi item kualitas (1) ,
Konfirmasi penyebab kematian 37 89 25 18
(2), dan (3). Untuk alasan ini, dalam penilaian set data penyebab
Kematian tidak terklasifikasi <5%† 29 14
kematian individu, kami hanya mempertimbangkan tiga item kualitas. Penyebab yang dilaporkan >5† 18 25
Kumpulan data diklasifikasikan ke dalam kelompok berkualitas tinggi Kualitas tinggi* (>3 dari 5 item) 0% 31 50% 12
dan berkualitas rendah, berdasarkan kepatuhan dengan setidaknya 0% 50% 100% 0% 50% 100%
Cukup/ya
dua kriteria kualitas.
Tidak memadai/tidak/tidak dilaporkan

Ekstraksi data Gambar 2: Kualitas metodologis kumpulan data tentang penyebab kematian ibu

Dua pengulas secara independen menilai judul atau * Dari 73 set data, 43 di antaranya representatif dan digunakan dalam penilaian kualitas. Sembilan kumpulan data
representatif selanjutnya digabungkan atau dikecualikan karena adanya kumpulan data lain dari negara yang sama, sehingga
abstrak dari sampel kutipan yang dipilih secara acak
penyebutnya menjadi 34 untuk analisis statistik. Analisis terbatas pada kumpulan data penyebab bersama.
yang diidentifikasi oleh pencarian elektronik yang
mencapai 88,9% (95% CI 86·0–91·4) (κ 0,60, 95% CI 0,52 –
0.69), nilai yang sesuai dengan konkordansi sedang
Afrika Asia
hingga substansial.12 Jika satu pengulas tidak yakin, teks 5·4% 6·1%
lengkap laporan diambil. Dalam hal ketidaksepakatan 12·5%
tentang penerapan kriteria seleksi, kasus tersebut 16·7%
30·8%
didiskusikan dengan mengacu pada kriteria protokol 33·9%

dan, jika diperlukan, makalah lengkap diambil. Kami

mengekstrak karakteristik kumpulan data, informasi 3·7%
12·8%
kualitas metodologis, dan proporsi berbagai penyebab
di antara semua kematian ibu. 6·2%
0·0%*
1·6%
4·9%
Analisis statistik 0·4%† 9·1%
9·1% 0·1%‡
2.0%
Kami menganalisis dua kelompok kumpulan data representatif 9·4%
0·5%‡
berbasis populasi: penyebab bersama dari distribusi kematian dan 4·1% 5·7% 11·6%
3·9% 9·7%
kumpulan data penyebab individu. Untuk analisis penyebab kematian Amerika Latin dan Karibia Negara maju
gabungan, negara-negara dengan beberapa kumpulan data untuk 20·8% 4·8%
13·4%
waktu yang berbeda digabungkan untuk menghasilkan perkiraan 14·4%
yang representatif secara nasional per negara. Jika perkiraan berasal 11·7%

dari periode yang sama karena pengaturan yang tumpang tindih,

0·0%*
data nasional lebih diutamakan daripada data dari provinsi, negara 3·9% 16·1%
bagian, atau kota. 0·1%§ 25·7%

Kami memperoleh penyebab distribusi kematian di setiap 3·8%

0·6%
wilayah geografis dengan menggabungkan perkiraan untuk 0·5% 21·3% 2·1%
semua negara di setiap wilayah. Untuk tujuan ini, jumlah
kematian ibu di negara-negara dengan distribusi penyebab 13·4% 8·2%
kematian diperkirakan dan digunakan untuk mendapatkan 7·7% 4·9%
bobot yang akan diterapkan pada distribusi penyebab di 12·0% 14·9%
setiap wilayah. Jumlah kematian ibu diperkirakan dengan Kematian yang tidak terklasifikasi Penyebab langsung kematian Abortus
rasio kematian ibu dan jumlah kelahiran hidup per negara.13 Penyebab kematian tidak langsung lainnya lainnya Emboli Sepsis/infeksi
Anemia Kehamilan ektopik Gangguan hipertensi
Pembobotan didasarkan pada jumlah kematian ibu karena HIV/AIDS Persalinan terhambat Pendarahan
pembagian ini penting sesuai dengan beban penyakit yang
disumbangkan oleh masing-masing negara. Pendekatan Gambar 3: Variasi geografis dalam distribusi penyebab kematian ibu
tradisional untuk * Mewakili HIV/AIDS. Mewakili emboli. Mewakili kehamilan ektopik. Mewakili anemia.

www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006 1069

 Artikel

Pendarahan
Tidak ada atau dikecualikan

0.01–10.00%
10·01–20·00%
20·01–30·00%
30·01%

Gangguan hipertensi
Tidak ada atau dikecualikan

0.01–10.00%
10·01–20·00%
20·01–30·00%
30·01%

Gambar 4: Distribusi negara dari perdarahan, gangguan hipertensi, sepsis atau infeksi, dan aborsi sebagai penyebab kematian ibu

1070 www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006

 Artikel

Sepsis atau infeksi

Tidak ada atau dikecualikan

0.01–3.00%
3·01–6·00%
6·01–9·00%
9·01%

Abortus
Tidak ada atau dikecualikan

0.01–10.00%
10·01–20·00%
20·01–30·00%
30·01%

www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006 1071

 Artikel
Lihat On line untuk lampiran web pembobotan berdasarkan ukuran sampel atau varians terbalik
dan gambar web
memiliki kelemahan yang dapat membagi lebih penting untuk
studi yang lebih besar penyebab distribusi kematian dari negara-
negara kecil yang memberikan kontribusi kecil untuk beban
penyakit secara keseluruhan.
Kami memperkirakan cakupan data untuk wilayah dengan
menghitung proporsi perkiraan jumlah kematian ibu di
wilayah yang distribusi penyebabnya dianalisis dengan
jumlah total kematian ibu per tahun untuk setiap wilayah.
Untuk klasifikasi geografis dan status pembangunan, kami
menggunakan sistem klasifikasi PBB. Negara-negara
berkembang dikelompokkan menurut wilayah geografis
mereka sebagai Afrika, Asia, dan Amerika Latin dan Karibia.
Negara-negara maju dari semua wilayah digabungkan
menjadi satu kelompok terpisah, yang meliputi negara-
negara Eropa, Amerika Utara, Australia, Selandia Baru, dan
Jepang.
Untuk analisis penyebab kematian individu, perkiraan
titik proporsi dan 95% CI mereka diwakili dalam plot
hutan untuk mengeksplorasi heterogenitas dan
kemungkinan perbedaan karena kebetulan dinilai secara
statistik oleh Cochran Q uji. Untuk mengeksplorasi
keberadaan heterogenitas dan penyebabnya, model
regresi disesuaikan dengan proporsi yang dikaitkan
dengan setiap penyebab kematian individu.14 Proporsi
sebelumnya diubah dengan transformasi logit.15
Variabel penjelas yang dipertimbangkan dalam model ini adalah:
wilayah geografis (yang berkorelasi dengan status
pembangunan negara) dan item kualitas metodologi kumpulan
data. Efek kualitas metodologis dinilai secara terpisah untuk
masing-masing item dan untuk skor ringkasan yang
membandingkan kualitas tinggi dengan kumpulan data
berkualitas rendah. Setelah analisis univariat, kami melakukan
analisis multivariabel untuk menilai efek unik dari variasi
regional dan kualitas metodologis, menyesuaikan setiap
ketergantungan antara kedua faktor tersebut.
Peran sumber pendanaan
Sponsor penelitian tidak memiliki peran dalam desain penelitian,
pengumpulan data, analisis data, interpretasi data, atau
penulisan laporan. Penulis korespondensi memiliki akses penuh
ke semua data dalam penelitian ini dan memiliki tanggung
jawab akhir atas keputusan untuk mengajukan publikasi.
Hasil
Strategi pencarian menghasilkan 64.585 kutipan untuk semua kondisi
morbiditas ibu dan kematian ibu yang ditentukan, dimana 4606
dinilai dalam bentuk teks lengkap. Dari jumlah tersebut, 2.581
melaporkan berbagai morbiditas atau kematian dimasukkan dalam
tinjauan sistematis. 305 kumpulan data memberikan informasi
tentang penyebab kematian ibu selama 1 tahun atau lebih atau lokasi
geografis (atau keduanya), dengan 1143 kumpulan data (untuk waktu
atau lokasi tertentu) berpotensi memenuhi syarat untuk analisis ini.
Gambar 1 menunjukkan pemrosesan rinci dari 1143 kumpulan data
ini untuk dimasukkan dalam analisis. Analisis penyebab kematian
gabungan didasarkan pada 34 kumpulan data berbasis populasi yang
mewakili
1072
populasi yang bersangkutan (tabel 1). Negara-negara dari
mana data dianalisis menyumbang 21,9% dari perkiraan
kematian per tahun di Afrika, 78,1% di Asia, 31,5% di
Amerika Latin dan Karibia, dan 41,1% di negara maju. Tabel
web dan lampiran web memberikan rincian lebih lanjut dari
34 kumpulan data.
Analisis penyebab kematian individu didasarkan pada 126
kumpulan data representatif berbasis populasi, yang digunakan
untuk analisis perdarahan, gangguan hipertensi, sepsis, dan
komplikasi aborsi (tabel 2). Penilaian kualitas mengungkapkan
kekurangan di banyak bidang metodologi (gambar 2). Kumpulan
data penyebab kematian bersama cenderung memiliki tingkat
penyebab yang dikonfirmasi lebih tinggi dan lebih banyak
menggunakan sumber data yang memadai daripada kumpulan
data yang disertakan dalam analisis untuk penyebab individual.
Dari 43 kumpulan data representatif untuk analisis penyebab
kematian bersama yang dinilai secara kritis, 31 (72%) memenuhi
3 dari 5 kriteria untuk penilaian kualitas.
Dalam analisis kami tentang penyebab kematian bersama,
perdarahan adalah penyebab utama kematian ibu di Afrika
dan Asia (>30% kematian; tabel 1, gambar 3). Gangguan
hipertensi merupakan penyebab kematian tertinggi di
Amerika Latin dan Karibia. Ada juga variasi yang luas di
dalam wilayah (gambar web). Perbedaan regional penting
lainnya termasuk HIV/AIDS yang menyebabkan sekitar 6%
kematian di Afrika, dan anemia dan persalinan macet
masing-masing menyebabkan sekitar sepersepuluh
kematian di Asia. Kematian terkait aborsi tertinggi di
Amerika Latin dan Karibia. Kehamilan ektopik tercatat
sebagai penyebab kurang dari 1% kematian di negara
berkembang dan hampir 5% di negara maju.
Seperti halnya kumpulan data penyebab kematian bersama,
kumpulan data penyebab kematian individu seringkali memiliki
variabilitas yang luas. Namun, kumpulan data ini memungkinkan
kami untuk memeriksa distribusi empat penyebab utama secara
lebih rinci (tabel 2). Kami menyelidiki variasi dalam persentase
dari empat penyebab utama kematian menurut status
perkembangan dan kualitas metodologis dalam kumpulan data
penyebab kematian individu. Kematian akibat gangguan
hipertensi dan sepsis bervariasi menurut status perkembangan.
Dibandingkan dengan negara maju (kelompok referensi), sepsis
secara signifikan lebih sering terjadi di Afrika, Asia, dan Amerika
Latin dan Karibia (tabel 2).
Kualitas metodologis cenderung menghasilkan variasi dalam arah
yang berbeda untuk penyebab kematian individu yang berbeda.
Dibandingkan dengan kumpulan data dengan fitur berkualitas buruk,
kumpulan data berkualitas tinggi memiliki persentase kematian
akibat aborsi yang lebih rendah, sedangkan mereka memiliki
persentase peningkatan kematian akibat perdarahan dan sepsis.
Gambar 4 menunjukkan variasi regional dari perdarahan, gangguan
hipertensi, sepsis atau infeksi, dan aborsi, menurut negara. Kematian
terkait aborsi dapat melebihi 30% di beberapa bagian Amerika Latin
dan Eropa Timur. Kami membandingkan kontribusi penyebab paling
umum kematian ibu yang dilaporkan dalam kumpulan data penyebab
individu dan kumpulan data penyebab bersama dan menemukan
kedua sumber data ini kompatibel (data tidak ditampilkan).
www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006

Diskusi
Seperti yang diharapkan, analisis sistematis kami
tentang penyebab kematian ibu, menunjukkan variasi
baik di seluruh dan di dalam wilayah geografis. Temuan
kami mengkonfirmasi peran penting perdarahan
sebagai penyebab kematian ibu di negara berkembang.
Gangguan hipertensi adalah salah satu penyebab utama
kematian di Amerika Latin dan Karibia. Di negara maju,
sebagian besar kematian disebabkan oleh penyebab
langsung lainnya, terutama komplikasi anestesi dan
operasi caesar. Kontribusi sepsis dan HIV di Afrika,
anemia di Asia, aborsi di Amerika Latin dan Karibia, dan
penyebab langsung lainnya (terkait dengan operasi
caesar dan anestesi) dan emboli di negara maju
tampaknya lebih spesifik wilayah.
Kematian akibat aborsi tinggi di Amerika Latin dan Karibia dan
beberapa negara Eropa Timur (Figur 4). Kami hanya bisa
berspekulasi tentang kemungkinan alasan variasi tingkat aborsi.
Alasan untuk kontribusi aborsi yang relatif tinggi di Amerika
Latin bisa jadi karena lebih sedikit kematian karena penyebab
lain atau undang-undang aborsi yang membatasi, dibandingkan
dengan wilayah dunia lainnya. Kematian akibat aborsi
cenderung bias ke bawah oleh pelaporan yang kurang dan
kesalahan klasifikasi (seperti perdarahan atau sepsis). Mungkin
aman untuk mengasumsikan bahwa kematian akibat aborsi
kemungkinan besar disebabkan oleh aborsi yang tidak aman.
Tingkat aborsi juga tampaknya dipengaruhi oleh kualitas
metodologis, karena studi berkualitas baik menunjukkan
penurunan angka, menunjukkan kemungkinan bias pelaporan
dalam studi kualitas rendah.
Kami percaya ulasan ini memiliki beberapa kekuatan. Strategi
pencarian kami ekstensif, komprehensif, dan dapat
direproduksi, seperti yang dipersyaratkan oleh tinjauan
sistematis dari karya yang diterbitkan. Kami mengidentifikasi
sejumlah besar laporan nasional dan survei khusus yang
mungkin tidak dapat diakses dengan cara lain. Kami melakukan
penilaian kualitas metodologis yang ketat dan transparan, dan
berusaha untuk meminimalkan risiko bias karena kelemahan
metodologis dengan menerapkan kriteria inklusi dan eksklusi
yang ketat. Kami mengecualikan kumpulan data yang tidak
mewakili wilayah administratif (kota atau provinsi atau negara)
dari kedua analisis untuk penyebab kematian individu dan
gabungan. Perbedaan ini penting karena sangat sulit (jika bukan
tidak mungkin) untuk menggunakan data berbasis fasilitas dan
menyesuaikan hasilnya. Dimasukkannya kumpulan data
berbasis fasilitas akan memperkenalkan informasi yang
berpotensi bias dan akan membatasi generalisasi keseluruhan
analisis. Selain itu, pendekatan pembatasan kami terhadap
kumpulan data yang representatif membatasi analisis distribusi
penyebab kematian pada subset dengan kualitas yang lebih
tinggi (gambar 2), yang menambah validitas internal dari
kesimpulan kami. Akhirnya, kami menyajikan kumpulan data
penyebab kematian (gambar web) bersama dengan detail
deskriptif, penilaian kualitas,9 dan rasio kematian ibu terkait
(tabel web), yang membuat pendekatan kami sejelas mungkin.
www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006
Artikel
Hasil dan kesimpulan dari tinjauan sistematis hanya dapat
sekuat data yang disediakan oleh kumpulan data primer.
Konfirmasi penyebab kematian penting untuk laporan kematian
ibu. Namun, hanya 37 dari 126 kumpulan data dalam analisis
penyebab kematian individu yang melaporkan konfirmasi ini.
Kumpulan data penyebab kematian bersama lebih baik dalam
hal ini (25 dari 43). Meskipun pembatasan yang kami terapkan
untuk jumlah penyebab yang dilaporkan (>5) dan tidak
terklasifikasi (<5%) bersifat arbitrer, kami percaya bahwa mereka
memberikan penilaian yang cukup ketat.
Keterbatasan kedua adalah cakupan kematian yang
rendah di dalam kawasan, terutama di Afrika. Namun
demikian, delapan kumpulan data mewakili negara-
negara di Afrika utara (Mesir), Afrika barat (Senegal,
kumpulan data lain yang mencakup tujuh negara), dan
Afrika sub-Sahara timur dan selatan (Republik
Demokratik Kongo, Afrika Selatan, Tanzania, Zambia,
Zimbabwe). Cakupan terbatas ini sebagian karena
negara-negara tanpa penyebab bersama distribusi
kematian tidak dimasukkan dalam perhitungan
distribusi ringkasan untuk setiap wilayah. Pendekatan
ini membatasi kekuatan analisis kami, tetapi juga
mengurangi kemungkinan munculnya bias dalam
distribusi penyebab. Heterogenitas ada di dalam dan di
seluruh wilayah. Regresi logistik (tabel 2) menunjukkan
bahwa metode yang tidak memadai menyebabkan
variasi dalam tingkat kematian akibat perdarahan,
sepsis, dan aborsi. Kami menggunakan definisi PBB
untuk wilayah, yang biasanya digunakan dalam
klasifikasi wilayah. Perincian subregional lebih lanjut
tidak dimungkinkan karena jumlah kumpulan data yang
terbatas. Perkiraan regional berguna sebagai indikator
penyebab kematian yang luas, tetapi data nasional dan
subnasional juga penting untuk mengidentifikasi
perbedaan karena penyebab yang muncul dan
karakteristik lokal lainnya, seperti akses ke layanan.
Contoh khusus adalah proporsi kematian ibu terkait HIV/
AIDS di Afrika (Figur 3). Penyelidikan Rahasia Afrika
Selatan tahun 1998 tentang Kematian Ibu
mengidentifikasi HIV/AIDS sebagai penyebab 14,5%
kematian. Namun, pada tiga perempat dari semua
kematian ibu, status HIV/AIDS tidak diketahui,16
Kami mengikuti sebagian besar kriteria kualitas untuk tinjauan
kumpulan data observasional.9 Terlepas dari kenyataan bahwa
pedoman prosedural yang kami gunakan tidak perlu
dikembangkan untuk tinjauan prevalensi atau insiden, pedoman
tersebut memberikan kerangka kerja untuk tinjauan sistematis
berkualitas tinggi.
Tinjauan sistematis kami memberikan analisis penyebab kematian
ibu yang terkini, dinilai secara kritis, dan dapat direproduksi. Laporan
yang sering dikutip3 dilakukan sebelumnya pada distribusi penyebab
dikaitkan 25% dari kematian ibu untuk perdarahan, 20% untuk
penyebab tidak langsung, 15% untuk infeksi, 13% untuk aborsi, 12%
untuk eklampsia, 8% untuk persalinan macet, dan 8% untuk
penyebab langsung lainnya secara global.3 Perkiraan kami setuju
bahwa perdarahan terus menjadi pembunuh utama di Asia dan
Afrika, dan
1073
 Artikel
mereka juga menyoroti penyebab yang belum diperiksa secara
sistematis sebelumnya.
Tinjauan sistematis ini menyoroti perlunya peningkatan penekanan
pada program yang relevan dengan pengaturan tertentu seperti
pencegahan dan pengobatan perdarahan baik prepartum maupun
postpartum. Paling tidak, sebagian besar kematian akibat perdarahan
pascapersalinan harus dapat dihindari dengan diagnosis dan
manajemen yang tepat. Gangguan hipertensi dan sepsis terus
menjadi perhatian. Peningkatan ketersediaan dan penggunaan
magnesium sulfat harus menjadi tujuan di semua wilayah, terutama
di Amerika Latin dan Karibia. Variasi regional dalam kematian terkait
aborsi adalah seruan untuk meningkatkan perhatian terhadap akses
di area tersebut ke layanan yang dapat membantu perempuan
menghindari kelahiran yang tidak diinginkan.
Tidak adanya informasi epidemiologi di banyak negara
berpenghasilan rendah seharusnya mengarah pada upaya
untuk meningkatkan kapasitas pengumpulan data dan
pelaporan statistik vital di negara-negara tersebut.17 Studi
metodologis diperlukan untuk meningkatkan pemahaman
kita tentang sintesis data dalam studi insiden dan
prevalensi. Upaya penguatan kapasitas untuk meningkatkan
kualitas pencatatan, pelaporan, dan cakupan geografis studi
beban penyakit akan meningkatkan kekokohan perkiraan
masa depan. Tinjauan sistematis ini harus diperbarui secara
berkala untuk mencatat perubahan profil penyebab
kematian ibu.
Kontributor
AM Gülmezoglu dan L Say merencanakan desain penelitian dan melakukan
tinjauan sistematis. KS Khan, D Wojdyla, L Say, dan AM Gülmezoglu
merencanakan analisis. D Wojdyla memelihara database dan melakukan analisis.
AM Gülmezoglu dan KS Khan mengkoordinasikan analisis dan penulisan naskah.
PFA Van Look meninjau dan memberikan masukan ke dalam naskah. Semua
penulis berkontribusi secara intelektual untuk pekerjaan ini.
Pernyataan konflik kepentingan
Kami menyatakan bahwa kami tidak memiliki konflik kepentingan.
Ucapan Terima Kasih
Pendapat yang diungkapkan dalam makalah ini adalah milik penulis saja. UNDP/
UNFPA/WHO/Bank Dunia Program Khusus Penelitian, Pengembangan dan
Pelatihan Penelitian dalam Reproduksi Manusia, Departemen Kesehatan dan
Penelitian Reproduksi, WHO, mendanai penelitian ini. Kami berterima kasih
kepada Ana Pilar Betran, Felipe Santana dan Genc Kabili, atas partisipasinya dalam
penelitian ini. Batas-batas dan nama-nama yang ditampilkan dan sebutan yang
digunakan pada peta ini tidak menyiratkan ekspresi pendapat apa pun dari pihak
Organisasi Kesehatan Dunia mengenai status hukum negara, wilayah, kota, atau
wilayah mana pun, atau batas-batasnya. Garis putus-putus pada peta mewakili
perkiraan garis perbatasan yang mungkin belum sepenuhnya disepakati.
1074
Referensi
1 Majelis Umum PBB. Deklarasi Milenium PBB. A/RES/55/2.
1-9-2000. Majelis Umum PBB, sesi ke-55, butir agenda 60(b).
2 Freedman LP, Waldman RJ, de Pinho H, Wirth ME, Chowdhury AMR,
Rosenfield A. Mengubah sistem kesehatan untuk meningkatkan
kehidupan wanita dan anak-anak. Lanset 2005; 365:
997–1000.
3 SIAPA. AbouZahr C, Royston E. Kematian ibu: buku fakta
global. SIAPA/KIA/LSL/91.3. Jenewa: Organisasi
Kesehatan Dunia, 1991.
4 SIAPA. Revisi Beban Global Penyakit 2002 Estimasi. http://
www.who.int/healthinfo/bodgbd2002revised/en/index.html (diakses
13 Januari 2006).
5 Dickersin K. Tinjauan sistematis dalam epidemiologi: mengapa kita
tertinggal jauh? Int J Epidemiol 2002; 31: 6–12.
6 Rudan I, Lawn J, Cousens S, dkk. Kesenjangan dalam informasi yang relevan dengan
kebijakan tentang beban penyakit pada anak-anak: tinjauan sistematis.
Lanset 2005; 365: 2031–40.
7 Gülmezoglu AM, Say L, Betran AP, Villar J, Piaggio G. WHO
tinjauan sistematis kematian ibu dan morbiditas: masalah
metodologis dan tantangan. Metodologi Res Med BMC
2004; 4: 16.
8 Glasziou P, Irwig L, Bain C, Colditz G. Frekuensi dan kecepatan. Dalam:
Tinjauan sistematis dalam perawatan kesehatan: panduan praktis, edisi ke-2.
Cambridge, Inggris: Cambridge University Press, 2001: 67–73.
9 Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D.
Meta-analisis studi observasional dalam epidemiologi. Sebuah
proposal untuk pelaporan.JAMA 2000; 283: 2008–12.
10 SIAPA. Klasifikasi Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan
Terkait, revisi 10. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia, 1992.
11 Smith JC, Hughes JM, Pekow PS, Rochat RW. Penilaian insiden
kematian ibu di Amerika Serikat.
Am J Kesehatan Masyarakat 1984; 74: 780–83.
12 Landis JR, Koch GC. Pengukuran persetujuan pengamat untuk data
kategorikal.Biometrik 1977; 33: 159–74.
13 Betran AP, Wojdyla D, Posner S, Gulmezoglu AM. Kematian ibu
di tingkat negara: analisis berdasarkan tinjauan sistematis
WHO.Kesehatan Masyarakat BMC 2005; 5: 131.
14 Sterne JA, Egger M, Smith GD. Tinjauan sistematis dalam perawatan
kesehatan: menyelidiki dan berurusan dengan publikasi dan bias lain
dalam meta-analisis.BMJ 2001; 323: 101–05.
15 Allison PD. Regresi logistik menggunakan sistem SAS: teori dan
aplikasi. Cary, NC: SAS Institute, 1999.
16 Pattinson RC, ed. Menyelamatkan ibu: melaporkan penyelidikan
rahasia kematian ibu di Afrika Selatan 1998. Oktober 1999. http://
www.doh.gov.za/docs/index.html (diakses 2 Maret 2006).
17 SIAPA. Melampaui angka: meninjau kematian ibu dan komplikasi untuk
membuat kehamilan lebih aman. Jenewa: Organisasi Kesehatan Dunia,
2004.
www.thelancet.com Vol 367 1 April 2006