SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

CALON MAHASISWA BARU UNIVERSITAS PERTAMINA TAHUN 2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :……………………………………………………
Nomor Identitas/ KTP :……………………………………………………
Jenis Pekerjaan :……………………………………………………
Jumlah Pendapatan per bulan :……………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………
…………………………………………………….

Merupakan orang tua/ wali dari peserta:

Nama Lengkap Peserta : ……………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………
Asal Sekolah : ……………………………………………………
Kelompok Seleksi : IPA/IPS/IPC*

Dengan ini menyatakan bahwa surat keterangan penghasilan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya sebagai syarat pendaftaran Seleksi Mahasiswa Baru Universitas Pertamina Tahun
Akademik 2021/2022.

Jakarta, ..…/……………/20…

Peserta Orang Tua/Wali

(Materai(Materai 6000)
Rp10.000)

(…………………………) (…......…………………)

*Coret yang tidak perlu