PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

KAMPUNG GEDUNG HARAPAN

KECAMATAN PENAWAR AJI
Alamat: Jl. Dipati Penimbang Liyu Kampung Gedung Harapan Kecamatan Penawar Aji 34595

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Kampung Gedung Harapan Kecamatan Penawar Aji
Kabupaten Tulang Bawang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ARBIANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir : PRINGSEWU, 11 Maret 2003
Agama : Islam
Alamat : Kampung Gedung Harapan Rt Rw
Kecamatan Penawar Aji, Kabupaten Tulang Bawang.

Menerangkan bahwa nama tersebut benar warga Kampung Gedung Harapan Kecamatan
Penawar Aji Kabupaten Tulang Bawang yang tergolong warga tidak mampu (Ekonomi Lemah).

Demikian surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan/bersangkutan mengetahui dan
dapat dipergunakan seperlunya.

Gedung Harapan,……………………..2021
Kepala Kampung Gedung Harapan

SUPRIYANTO