PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN

GAMPONG SUAK RIBEE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KTP

Nomor : 470/405/G.SR/XI/2015

Keuchik Gampong Suak Ribee Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Provinsi
Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MARWAN. M
Tempat/Tgl. Lahir : Karak, 01 – 07 – 1979
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suak Ribee, Kecamatan Johan Pahlawan,
Kabupaten Aceh Barat

Benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong Suak Ribee Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, sesuai dengan pengakuan benar Ianya telah kehilangan
Kartu Tanda Penduduk (KTP). Adapun Surat Kehilangan ini dibuat keperluan : untuk
membuat KTP baru.

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Meulaboh, 13 November 2015

Keuchik Gampong Suak Ribee

TEUKU RAZALI
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
GAMPONG SUAK RIBEE

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KTP

Nomor : 470/405/G.SR/XI/2015

Keuchik Gampong Suak Ribee Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat Provinsi
Aceh dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NURHAYATI
Tempat/Tgl. Lahir : Keumumu Seberang, 05 – 08 – 1981
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Gampong Suak Ribee, Kecamatan Johan Pahlawan,
Kabupaten Aceh Barat

Benar yang namanya tersebut diatas Penduduk Gampong Suak Ribee Kecamatan Johan
Pahlawan Kabupaten Aceh Barat, sesuai dengan pengakuan benar Ianya telah kehilangan
Kartu Tanda Penduduk (KTP). Adapun Surat Kehilangan ini dibuat keperluan : untuk
membuat KTP baru.

Demikianlah Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Meulaboh, 13 November 2015

Keuchik Gampong Suak Ribee

TEUKU RAZALI