SBUKU OPERAN

Karu : Salsabilla dan Wafiq

PA/PP : Balgis, Vera, Susi, Suci, Syafiah, Ranti

No Tanggal Inisial PA Laporan

Pasien
1 23/07/2021 Tn A Ns. Vera S: keluarga pasien mengatakan nafas klien masih
sesak + 3 hari yang lalu,keluarga mengatkan nafas
klien sesak saat beraktifitas,keluarga mengatakan
klien batuk yang susah dikeluarkan batuk
bercampur darah,keluarga mengatakan klien
kesulitan bicara karena suara klien serak,keluarga
mengatakan klien nyeri dada,keluarga mengatakan
klien tidak nafsu makan,keluarga mengatakan
badan klien terasa letih dan cepat lelah,keluarga
mengatakan klien tidak bersemangat,keluarga
mengatakan

O: Klien terlihat batuk di sertai darah, klien terlihat

perkembangan nafas wtidak simetris dada kanan
kurang dari dada kiri suara nafas klien ronchi, RR:
28 x/menit

A: Ketidak efektifan bersihan jalan napas, ketidak

efektifan pola napas, nyeri akut

Tindakan:

1. Memposisikan pasien dengan semi fowler

2. Membuang secret dengan motivasi pasien

dengan cara mengajarkan klien batuk.

3. Melakukan Auskultasi suara napas

4. Memberikan bronkodilator dengan cara

memberikan neibulizer dengan terapi
ventolin 2,5 mg

5. Mencatat pergerakan dada,

ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu
napas

6. memberikan analgetik untuk mengurangi

nyeri flumucin 300 mg
 Hasil:

- Klien tampak terpasamg O2 3L

- Klien tampak batuk
- Klien tampak diberika terapi
ventolin 2,5 mg
- Klien tampak tenang
- Bunyi pernafasan ronkhi
- TTV suhu : 36,1° RR :24x/menit
Nadi : 80x/m TD:90/70 Mmhg

P: lanjutkan intervensi dan tambahkan intervensi

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Azithromycin.

2 23/07/2021 Tn.S Ns. Putri S: -

O:
1. Pasien tampa lemas
2. Adanya secret di dalam mulut
bewarna hijau kental, tidak berbau
3. Frekuensi Nafas 25 x/menit
4. Irama nafas regular
5. suara nafas vasikuler
6. Adanya suara nafas tambahan
ronkhi pada lapang paru sebalah
kiri bagian atas.
7. Tidak terdapat fraktur
8. Kemampuan bergerak terbatas.
9. ROM terbatas pada anggota tubuh
bagian kanan, persendian
ekstermitas kanan tampak kaku

10.
11. Ekstremitas Atas
tangan kiri dapat
mengenggam dan
dapat digerakan
dengan bebas,
12. Tangan kanan cukup sulit untuk
digerakkan
13. Ekstremitas bawah kaki kiri dapat
 bergerak melawan tahanan tetapi
kekuatanya berkurang kaki kanan
cukup sulit digerakkan.
A: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi
yang tertahan dan Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan otot.
Tindakan:
1. Monitor Tanda – tanda Vital
setiap 2jam.
2. Monitor bunyi nafas
tambahan
3. Monitor sputum (warna, aroma )
4. Posisikan pasien semi fowler
5. Kolaborasi untuk melakukan
suction kurang lebih dari 15 detik
bila perlu
6. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi O2 nasal
kanul 3 lpm
7. Monitor kekuatan Otot
8. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
9. Berikan atau bantu pasien untuk
melakukan latihan rentang gerak
pasif dan aktif
10. Libatkan keluarga untuk
membantu dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil :
1. Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
Nadi : 82 x/menit, RR : 25 x/Menit,
Suhu : 36 OC
2. Adanya sputum pada mulut pasien
 bewarna hijau , kental, tidak berbau
3. Pada lapang paru bagian kiri atas,
Ronchi (+)
4. Terapi O2 nasal kanul 3 lpm
terpasang dengan baik tanpa ada
hambatan
5. Kemampuan bergerak terbatas.
6. ROM terbatas pada anggota tubuh
bagian kanan, persendian
ekstermitas kanan tampak kaku

a.
7. pasien dapat merubah posisi dengan
dibantu
8. Pasien mampu mengikuti gerakan rom
pasif dengan dibantu perawat
9. Keluarga pasien mampu memahami
bagaimana cara melatih pasien untuk
mobilitas fisik

P: Lanjutkan Intervensi Monitor Tanda – tanda

Vital setiap 2jam, Monitor bunyi nafas
tambahan , Monitor sputum (warna, aroma ),
Posisikan pasien semi fowler, Kolaborasi untuk
melakukan suction dan terapi O2 nasal kanul
3lpm, Monitor kekuatan Otot,Ubah posisi
pasien setiap 2 jam ,Berikan atau bantu pasien
untuk melakukan latihan rentang gerak pasif
dan aktif

3 23/07/2021 Ny. D Ns. Susi S: pasien mengatakan luka post op masih terasa
nyeri dengan Skala 5, terasa perih tak
menjalar
O: Ku sedang, kesadaran composmentis. Ttv
(TD:120/80mmHg, N:90x/menit, suhu
36,8 C, Rr: 20x/menit). Luka post op tampak
bersih kemerahan dan tidak ada tanda gejala
infeksi
A: nyeri akut dan resiko infeksi
Tindakan yang dilakukan:
1. mengobservasi TTV
2. mengidentifikasi nyeri luka post op
3. Mengajarkan teknik Tarik napas dalam
untuk mengurangi nyeri
4. Memberikan terapi ketorolac 20mg via
iv
5. Memberikan terapi ceftriaxone 1gr via
iv
6. Melakukan perawatan luka post op
appendicitis
7. Memonitor tanda gejala infeksi
8. Menjelaskan kepada keluarga tanda dan
gejala infeksi pada luka post op
hasil:
1. TTV (TD:120/80mmHg, N:90x/menit,
suhu 36,8 C, Rr: 20x/menit).
2. Nyeri masih terasa dengan skala 5,
terasa perih tak menjalar
3. Pasien mampu melakukan Tarik napas
dalam, pasien mengatakan nyeri agak
berkurang sedikit
4. Terapi obat ketorolac 20mg berhasil
diberikan
5. Terapi obat ceftriaxone 1gr berhasil
diberikan
6. Perawatan luka berhasil dilakukan,
kondisi luka post op bersih, kemerahan,
tidak ada tanda gejala infeksi
7. Keluarga mengatakan sudah mengerti
 tanda gejala infeksi luka post op
P: lanjutkan intervensi, observasi ku, ttv dan
kesadaran. Observasi dan kaji tanda-tanda
infeksi, cek hasil lab ht hb dan leukosit.
Laporkan dpjp bila ada tanda-tanda infeksi.
Lakukan kompres hangat buli-buli untuk
meringankan nyeri.
4 23/07/2021 Ny b Ns. Syafiyah S:
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan tidak enak
dalam merasakan makanan,
mual, dan enggak untuk makan
- Pasien mengatakan kebas di
kedua kaki
O:
- Pasien tampak bernafas
menggunakan otot bantu
pernapasan
- RR 32x/menit cepat dangkal
- Nadi 110x/menit
- GDS : 458
- Nafas berbau khas keton
- IMT 16,3
- Pasien hanya menghabiskan ¼
porsi makan
- Bb sebelum 70 bb saat sakit 50
A : ketidak efektifan pola nafas b.d kelemahan,
ketidak efektifan nutrisi kurang dari kebutuhan
b.d factor biologis, ketidakefektifan perfusi
jaringan b.d DM

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN :

1. Memonitor respirasi dan status O2
2. Memposisikan tempat tidur pasien
semi fowler
3. Membantu pasien terkait perawatan
mulut (berkumur)
4. Menganjurkan pasien makan sedikit
tapi sering
5. Berkolaborasi pengaturan diet yang di
perlukan (diet diabetasol)
6. Kaji perfusi ekstermitas
7. Monitor adanya daerah tertentu yang
 hanya peka terhadap
tajam/hangat/dingin
HASIL :
1. pasien mengatakan masih sedikit sesak
nafas
2. pasien tampak memegang dada
3. RR 32x/menit
4. pasien mengatakan masih merasa enggan
makan dan sedikit mual
5. pasien terlihat berkumur sebelum makan
6. pasien makan 2 sendok bubur
7. pasien mengatakan kebas dikedua kaki
8. pasien terlihat pucat
9. akral teraba dingin
10. penurunan sensasi rasa pada ekstermitas
bawah

P : lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 1,2,3,4

1.

5 23/07/2021 An. A Ns. Suci S=

1. ibu pasien mengatakan pasien batuk
dari kemarin dan berdahak.
2. ibu pasien mengatakan tidak tahu
tentang penyakit asma
O=
1. pasien tampak lemas, batuk-batuk,
bunyi suara napas ronchi, napas pasien
terdengar mengi. Observasi vital sign
: RR : 26 x/menit.
2. keluarga pasien tampak bingung dan
tidak bisa menjawab pertanyaan

A=
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Defisiensi pengetahuan
Tindakan yang sudah dilakukan :
Diagnosa 1
1. Melakukan pengkajian pada pasien.
2. Memonitoring TTV pasien.
 3. Mengatur posisi semi fowler.
4. Mengajarkan teknik relaksasi (napas
dalam) dan batuk
efektif pada pasien.

Hasil :

1. keluarga pasien. mengatakan pasien

batuk-batuk sejak
kemarin.
2. TD : 100/60 mmHg, n : 124 x/ menit, RR :
28 x/menit,
s : 36, 3 OC.
3. pasien mengikuti posisi yang diatur oleh
perawat.
4. pasien batuk tapi tidak dapat
mengeluarkan dahak.

Diagnosa 2

1. mengkaji pengetahuan pasien dan

keluarga seputar
penyakit asma.

Hasil :

1. keluarga pasien tampak bingung dan tidak

bisa
menjawab pertanyaan perawat seputar
penyakit asma.

P=
Diagnosa 1 = intervensi 1-4 dilanjutkan
Diagnosa 2 = intervensi dihentikan
6 23/07/2021 Ny. A NS. Ranti S= -
O= penurunan kesadaran sejak 1 minggu yang
lalu, pelo, lemah separuh badan, GCS : 335,
tekanan darah : 122/74 mmHg, nadi : 56x
/menit suhu : 36 x /menit, SpO2: 97%.
A= Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
Sekresi yang tertahan, Mobilitas Fisik b/d
Penurunan kekuatan otot,
Tindakan yang harus dilakukan:
1. Monitor Tanda – tanda Vital setiap 1 jam.
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum (warna, aroma ) setiap 2
jam sekali
4. Ubah posisi pasien setiap 2 jam
5. Berikan atau bantu pasien untuk melakukan
latihan rentang gerak pasif dan aktif
Hasil:
1. Tekanan Darah : 110/80 mmHg, Nadi : 82 x
/menit, RR : 25 x /Menit, Suhu : 36 OC
2. Memonitoring bunyi nafas tambahan Pada
lapang paru bagian kiri atas terdengar suara
ronkhi
3. Adanya sputum pada mulut pasien bewarna
hijau , kental, tidak berbau Memonitoring
bunyi nafas tambahan Pada lapang paru
bagian kiri atas terdengar suara ronkhi
4. Miring kanan dan miring kiri
5. Melatih pasien latihan gerak aktif dan pasif
Mengajarkan gerak abduksi, adduksi, fleksi,
rotasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Monitor Tanda – tanda Vital setiap 1 jam.
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum (warna, aroma ) setiap 2
jam sekali
4. Ubah posisi pasien setiap 2 jam