ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu : Ns. Musiana, S.Kep., M.Kes.

Oleh :
Femy Andini (2014401058)
Henisa Wahyuni (2014401060)
Nike Romadhona (2014401072)
Rizki Hanafi Munazir (2014401087)

POLTEKKES KEMENKES TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN TANJUNG KARANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami haturkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini.

Tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing.

Atas bimbingan dan arahan dalam penulisan makalah ini. Juga kepada Kedua
orang tua yang selalu memberi semangat serta rekan-rekan mahasiswa yang telah
mendukung sehingga dapat diselesaikannya makalah ini. Penulis berharap dengan
membaca makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita semua, dalam hal ini dapat
menambah wawasan kita mengenai “Aspek Legal Pendokumentasian”

Terlepas dari semua itu, Kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ini. Akhir kata kami berharap semoga ini
dapat memberikan manfaat maupun inspirasi terhadap pembaca.

Bandar Lampung, 02 Februari 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar.............................................................................................i
Daftar Isi.......................................................................................................ii

BAB I (PENDAHULUAN)
A. Latar Belakang...................................................................................1
B. Rumusan Masalah..............................................................................2
C. Tujuan Penulisan................................................................................2

BAB II (PEMBAHASAN)
A. Pengertian...........................................................................................3
B. Aspek Legal Pendokumentasian........................................................5
C. Standar Akuntabilitas Pendokumentasian..........................................8

BAB III (PENUTUP)

A. Kesimpulan........................................................................................11
B. Saran...................................................................................................11

Daftar Pustaka..............................................................................................12
 BAB I
PENDAHULUA
N

A. Latar Belakang
Dokumen merupakan suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan
keabsahannya atau dapat dijadikan sebagai bukti dalam persoalan hukum
(Tungpalan, 1983). Potter & Perry, `987, mendefinisikan dokumentasi sebagai
segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu pelaksanaan peristiwa
tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari
mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian
jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting. Definisi dari
dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan pencatatan proses
perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai
memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya
merupakan suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk
sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan
data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui
kuisioner, proses diterukan dengan mencatat dan memilah data untuk
dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai
dengan jenisnnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan
dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik
kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta
membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan aspek legal pendokumentasian?
2. Bagaimana aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan?
3. Seperti apa standar akuntabilitas dalam pendokumentasian keperawatan?

C. Tujuan Penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian dari aspek legal pendokumentasian.
2. Untuk mengetahui aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan.
3. Untuk mengetahui standar akuntabilitas dalam
pendokumentasian keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASA
N

A. Pengertian
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi/pencatatan keperawatan.
Beberapa aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi
yang legal.
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang
mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum berlaku di
Indonesia. Asuhan keperawatan merupakan aspek legal bagi seorang perawat
walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-
beda. Aspek legal dikaitkan ddengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan
keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (dikutip dari “Hand Out
Aspek Legal dan Manajemen Risiko dalam Pendokumentasian Keperawatan”,
Sulastri).
Legalisasi keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau
penyempurnaan perangkat hukum yang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan
kiat dalam praktik keperawatan. (Sand, Robbles 1981).
Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan
keperawatan. Karena melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan
memberi kemudahan bagi perawat dalam menyelesaikan masalah klien (Martono,
2012).
Menurut Häyrinena (2010), asuhan keperawatan merupakan hal sangat penting
bagi seorang perawat. Kemampuan memberikan pelayanan yang baik serta
kemudian dapat secara efektif mengkomunikasikan tentang perawatan pasien
tergantung pada seberapa baik kualitas informasi yang diberikan serta
dokumentasi yang disediakan untuk dimanfaatkan oleh semua profesional
kesehatan dan antar bidang pelayanan kesehatan.
Sementara pengertian-pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan
menurut beberapa ahli adalah sebagai berikut:
1. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang
dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis,
 kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
2. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan
dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan terdapat dua tipe tindakan
legal :
1. Tindakan Sipil atau Pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan Kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan.
Menurut hukum, jika sesuatu tidak di dokumentasikan berart pihak yang
bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat
tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau
mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa di tuntut melakukan mal praktik.
Dokumentasi keperawatan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus
memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang diterima klien.
Tappen Weiss dan Whitehead (2001) menyatakan bahwa dokumen dapat
dipercaya apabila hal-hal sbb :
1. Dilakukan pada periode yang sama. Pendokumentasian dilakukan pada waktu
perawatan diberikan.
2. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh
perawat dan bagian klien berespon.
3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mengenai apa yang
sebenarnya dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di
lingkungan umum di dokumentasikan.
B. Aspek Legal Dalam Pendokumentasian
Dalam Undang-Undang RI No. 23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum
bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan
pengobatan dan/atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik
kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting di dalam
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas
profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari
penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang diberikan, oleh karenanya
sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa
keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa
keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan
mekanisme pendokumentasian.
Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996, Tentang
Tenaga Kesehatan Bab 1 Pasal 11. Tenaga kesehatann adalah setiap orang yang
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan/atau
keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jjenis tertentu
memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat
diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam
melakukan tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat
keputusan model asuhan pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat,
kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang
melekat pada profesi keperawatan.
Rangkaian proses tata laksana masalah keperawatan tersebut digambarkan
dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data (data
collecting), memproses data (process), luaran (output), umpan balik (feedback),
tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan
upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.
Permenkes No. 269/Menkes/Per III/ 2008. Rekam medik adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik
catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan/atau catatan
petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan
dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari
lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab
atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya di hadapan hukum,
maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan
keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik
lain.
Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan
pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan
untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku
untuk profesi keperawatan.
1. Dokumentasi Informasi Yang Berkaitan Dengan Aspek Legal
a) Catatan perawatan pasien/klien diakui secara legal/hukum.
b) Catatan atau grafik secara universal dapat dianggap sebagai bukti dari
suatu pekerjaan.
c) Informasi yang didokumentasikan harus memberikan catatan ringkas
tentang riwayat perawatan pasien.
d) Dokumentasi perlu akurat sehingga sesuai dengan standar keperawatan
yang telah ditetapkan.
2. Petunjuk Untuk Mencatat Data Yang Relevan Secara Legal
a) Mengetahui tentang mal praktik yang melibatkan perawat, meliputi :
1) Klien menjadi tanggung jawab perawat yang bersangkutan.
2) Perawat tidak melaksakan tugas yang diemban.
3) Perawat menyebabkan perlukaan atau kecacatan lain pada klien.
b) Memperhatikan informasi yang menandai kondisi klien dan perilaku,
mendokumentasikan tindakan keperawatan dan medis, follow up¸
pelaksanaan pengkajian fisik per shift, mendokumentasikan
komunikasi antar perawat-dokter.
c) Menunjukkan bukti nyata dan akurat tentang pelaksanaan proses
keperawatan.
 3. Menurut Potter dan Perry (1984) Panduan Legal Dalam
Mendokumentasikan Asuhan Keperawatan
a) Jangan menghapus dengan menggunakan type-x atau mencorat-coret
tulisan yang salah, sebaiknya cukup diberi garis lutus, tulis “salah” lalu
beri paraf.
b) Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klie atau tenaga
kesehatan atau perawat lainnya.
c) Koreksi kesalahan sesegera mungkin, jangan tergesa-gesa melengkapi
catatan. Pastikan informasi akurat.
d) Pastikan informasi yang ditulis bersifat fakta.
e) Jangan biarkan bagian kosong pada catatan perawat, karena kalau
dibiarkan kosong oranglain dapat menambah informasi lain. Untuk
menghindarinya, buat garis lurus dan paraf.
f) Catatan dapat dibaca dan ditulis dengan tinta (untuk menghindari salah
tafsir).
Prinsip dokumentasi dan standar praktik keperawatan (Kelly, 1987) adalah
1. Catat secara objektif : apa yang dilihat, didengar, bau dan rasa
2. Catat secara lengkap : untuk, apa, dimana dan bagaimana
3. Harus akurat : bila keliru, tulis kembali atau silang tanpa menghilangkan
tulisan yang salah
4. Harus spesifik
5. Catat perkembangan dan perubahan
6. Catat perilaku abnormal
7. Tulis dengan cara yang dibenarkan hukum (menggunakan tinta hitam/tidak
dengan pensil)
8. Gunakan hanya singkatan standar/baku
9. Hati-hati menulis pernyataan
10. Catat tingkat pendidikan pasien
11. Catat waktu dan tanggal
12. Bubuhkan tanda tangan
 Pendokumentasian perawat harus mencerminkan perawatan dan respon klien
terhadap perawatan yang diberikan. Dan dokumentasi keperawatan juga harus
menunjukkan bahwa perawat telah melakukan hal-hal berikut:
1. Mengkaji klien tentang adanya faktor risiko terjadinya cedera
2. Membuat strategi terencana untuk melindungi klien dari bahaya
3. Membuat strategi implementasi untuk melindungi pasien dari bahaya
4. Memberi tahu dokter jika terjadi perubahan klinis pada status klien
5. Mendokumentasikan dengan jelas jika terjadi kecelakaan atau kejadian tidak
wajar.

C. Standar Akuntabilitas Dalam Pendokumentasian Keperawatan

Standar dokumentasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan, meningkatkan kepuasan pasien terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan, menurunkan biaya perawatan dan melindungi kepentingan pasien dan
perawat. Standar dokumentasi juga harus mencerminkan sudut pandang klien
terhadap pelayanan yang diiberikan oleh perawat, mengidentifikasi kualitas
pemberi asuhan dan catatan pelaksanaan asuhan keperawatan termasuk hasil
kesehatan klien.
Standar dokumentasi keperawatan mempunyai karakteristik dan komponen
standar. Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari umum, sudut pandang
perawat dan sudut pandang klien. Terdapat tiga komponen yang perlu ada dalam
standar dokumentasi yaitu komunikasi, akuntabilitas dan keamanan yang disertai
dengan indikator dari masing-masing komponen.
Standar individual profesional akuntabilitas menjelaskan bagaimana perawat
bertanggung jawab dalam melakukan pendokumentasian praktik keperawatan.
Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi
kegiatan dokumentasi yang dilaksanakan baik secraa independen maupun
interdependen.
1. Standar Tindakan Keperawatan
Dalam melaksanakan tindakan perawatan, perawat memiliki tanggung jawab:
1) Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup.
2) Melindungi hak pasien.
 3) Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenali
pasien dengan baik serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap
tindakannya.
4) Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya terancam yang
diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal.
5) Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima
tanggung jawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada
tenaga kesehatan lainnya.
6) Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.
7) Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan
standar praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan.
8) Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat
lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.
9) Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat dan
tenaga kesehatan lainnya.
10) Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual
produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.

2. Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi
meliputi:
1) Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.
2) Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi
atau mencegah risiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien.
3) Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon
terhadap tindakan.
4) Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaannya.

3. Lingkup Kegiatan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan
secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan fokus
praktik keperawatan merupakan aktifitas yang interdependen. Selama kegiatan
interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim
kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisioterapis). Kegiatan dalam
dokumentasi keperawatan yang interdependen meliputi:
1) Pengukuran tanda-tanda vital
2) Penghisapan sekret
3) Rekaman EKG jantung
4) Pemeriksaan laboratorium
5) Menentukan diet
6) Memberikan makan melalui NGT
7) Memberikan oksigen
8) Memberikan obat
9) Pemeriksaan penunjang lain
10) Dan lainnya.
 BAB III
PENUTU
P

A. Kesimpulan
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang
mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum berlaku di
Indonesia. Asuhan keperawatan merupakan aspek legal bagi seorang perawat
walaupun format model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-
beda. Aspek legal dikaitkan ddengan dokumentasi keperawatan merupakan bukti
tertulis terhadap tindakan yang sudah dilakukan sebagai bentuk asuhan
keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (dikutip dari “Hand Out
Aspek Legal dan Manajemen Risiko dalam Pendokumentasian Keperawatan”,
Sulastri).
Aspek legal dalam pendokumentasian keperawatan terdapat dua tipe tindakan
legal :
1. Tindakan Sipil atau Pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan Kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan
masyarakat secara keseluruhan.

B. Saran
Seperti yang penulis ketahui bahwa makalah ini masih jauh dari kata
sempurna untuk itu kami menerima kritik dan saran yang membangun dari para
pembaca yang sangat kami harapkan demi tercapainya kesempurnaan dari
makalah kami ini kedepannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Senja, Amalia. 2017 “Aspek Legal Pendokumentasian”.

https://www.slideshare.net/AmaliaSenja1/aspek-legal-pendokumentasian-
keperawatan diakses pada 02 Februari 2021 (pukul 12.21 WIB)
Ayu. 2016. “Aspek Legal Dokumentasi Keperawatan”.
https://id.scribd.com/doc/310328725/Aspek-Legal-Dokumentasi-Keperawatan
diakses pada 03 Februari 2021 (pukul 18.43 WIB)
Asfia, Ayu. 2019. “Standar Pendokumentasian Asuhan Keperawatan”.
https://id.scribd.com/document/423081356/Standar-Pendokumentasian-Asuhan-
Keperawatan-docx diakses pada 03 Februari 2021 (pukul 16.21 WIB)
Olfah, Yustiana. 2016. “Modul Bahan Ajar Cetak: Dokumentasi Keperawatan”.
DKI Jakarta: BPPSDM Kementerian Kesehatan.